咽旁间隙肿瘤的诊断与手术径路的选择

咽旁间隙肿瘤的诊断与手术径路的选择

叶红飞沈晓辉高下

叶红飞沈晓辉高下

江苏省南京市高淳人民医院211300

［摘要］目的：探讨咽旁间隙肿瘤的诊断与手术径路的选择。方法：对23例咽旁间隙肿瘤进行回顾性分析。所有患者术前常规颈部彩超及颈部增强CT、MRI扫描。手术采用经口内径路8例，经颈侧径路14例，经颈腮腺径路1例，其中2例患者切除部分下颌骨。结果：良性肿瘤19例（82.6%），恶性肿瘤4例（17.3%），肿瘤主要为腮腺和神经来源。23例肿瘤完整切除，术后随访3年，恶性肿瘤中死亡2例，1例复发后再次手术，1例无瘤生存至今，现大部分病例仍在随访中。结论：颈部彩超及颈部增强CT、MRI是诊断及鉴别诊断的良好手段。根据肿瘤的位置、侵犯范围及肿物的性质选择手术的径路，达到既能充分显露手术野，完整切除肿物，又能避免损伤血管、神经，减少并发症的发生。

［关键词］咽旁间隙；肿瘤；手术

咽旁间隙解剖结构的复杂性决定了咽旁间隙肿瘤的复杂性，且临床表现各有特性，术前多缺乏病理诊断，临床诊断与治疗有一定困难。因此选择合适的手术径路是成功切除肿瘤并减少并发症的关键。我们对2000年1月～2008年12月收治23例咽旁间隙肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨手术径路的选择。

1资料与方法

1.1一般资料23例患者中，男11例，女12例，年龄23～72岁。良性肿瘤：多形性腺瘤7例，神经鞘瘤5例，神经纤维瘤3例，良性颈动脉体瘤3例，脂肪瘤1例；恶性肿瘤4例：腮腺深叶粘液表皮样癌1例，恶性淋巴瘤1例，腺样囊性癌1例，恶性颈动脉体瘤1例；术后4例恶性肿瘤患者均接受放射治疗，病程1个月～3年，临床上多数患者以颈部或口咽部肿块就诊，部分患者有咽部异物感、咽痛，发音含糊、声音嘶哑、鼻塞、打鼾、耳痛、面瘫等多种表现。18例以颈侧、下颌角腮腺区肿块为首发症状；3例有咽侧壁隆起，扁桃体和软腭移位；2例可在口咽部及颈部同时触及肿块，术前常规行增强CT扫描、B超检查、MRI扫描，肿瘤最小约1.5cm×2.0cm，最大约8.0cm×7.0cm。

1.2治疗方法所有病例均行全麻手术切除，部分病例术中快速病理切片检查，全部手术病例术后常规病理确诊。22例手术病例行全麻口腔插管，1例气管切开后全麻。手术径路：经颈侧径路14例，下颌角后下方作弧形切口，自乳突尖部沿胸锁乳突肌前缘沿皮纹向下向前达到舌骨大角水平，翻开颈阔肌皮瓣；解剖出颈总动脉、颈内静脉及迷走神经，区分开颈内外动脉；解剖出面神经下颌缘支、副神经、舌下神经，常规切断茎突舌骨肌，二腹肌后腹，颈外动脉视术中情况保留或切断，即可暴露肿瘤；经口径路8例，用戴维斯开口器打开口腔，在咽旁肿瘤突出处作切口，用手指或剥离子作钝性分离切除肿瘤，近年超声刀的应用也大大减少了术中的出血。经颈腮腺径路1例，在耳屏前后至下颌角区作S形切口，解剖面神经，切除腮腺，从腮腺深叶进入咽旁间隙。

1.3典型病例

病例1患者男性，60岁。主诉：吞咽困难1月。以下咽癌收入院。术后病理：转移性鳞癌。术前CT发现咽旁可疑淋巴结，颈侧入路切除肿瘤。术后辅助放射治疗，随访三年未复发。

图2a图2b

2结果

23例患者肿瘤完整切除。全部手术病例术后病理：多形性腺瘤7例，神经纤维瘤3例，恶性混合瘤1例，神经鞘瘤5例，良性颈动脉体瘤3例，恶性颈动脉体瘤1例，脂肪瘤1例；腮腺深叶粘液表皮样癌1例，恶性淋巴瘤1例，腺样囊性癌1例，恶性颈动脉瘤1例术后随访2～4年，复发1例，其中腮腺多形性腺瘤复发后再次手术，随访1年后未再复发。术后并发症：1例神经鞘膜瘤术后出现轻度口角歪斜，半年后痊愈。1例多形性腺瘤出现涎腺瘘，经加压包扎未果，放射治疗一月后痊愈。术后迷走神经和舌下神经损伤各1例，4例恶性肿瘤患者中，死亡2例，死于远处转移1例，局部复发1例，1例无瘤生存至今，1例腮腺粘液表皮性癌患者半年后出现同侧颈部V区转移，行颈部淋巴结清扫+腮腺切除，并辅以放射治疗，4年后发现骨转移，局部无复发，目前带瘤生存。

3讨论

1949年，GERNYE最早描述了咽旁间隙[1]。咽旁间隙是蜂窝组织间隙，位于咽肌环与咀嚼肌群和腮腺之间，由深筋膜围城的脂肪间隙，左右各一，向上达颅底，向下达舌骨，大致呈倒倒置的锥形。由茎突及其附着肌肉、韧带和茎突咽筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为咽旁前间隙和咽旁后间隙，前间隙内主要为脂肪组织，外侧有腮腺深叶伸入，内侧有腭帆张肌和腭帆提肌通过，间隙内有许多神经和血管通过，包括下颌神经及其分支、上颌动脉及其分支、咽静脉丛和淋巴组织等。咽旁后间隙中有颈内动静脉、球体组织、X、XI、XII颅神经、交感神经和淋巴结等。咽旁间隙肿瘤发病比较隐秘，和很多重要的血管神经相毗邻，

患者早期常无任何症状，很多患者是在体检中偶然发现，肿瘤增大直径超过3cm后，常出现咽异物感、打鼾、耳鸣耳闷就诊，少部分患者因出现邻近器官和神经症状，比如声嘶、呛咳、伸舌偏移和Horner综合症而就诊，体检常可在下颌或上颈部扪及肿物，咽侧壁内移。临床上常采用增强CT和MRI扫描来确诊[2]，其不仅较好的显示了肿瘤的边界以及其侵犯的周围结构，还可以根据肿瘤和二腹肌的关系来判断是否肿瘤来源于腮腺，一般来说来源腮腺的肿瘤会位于二腹肌的浅侧，而其他咽旁间隙的肿瘤基本都位于二腹肌的深面，根据病变组织强化程度的不同以及周围间隙组织脂肪信号的消失与否来判断肿瘤的性质。细胞学细针穿刺在明确不是血管源性肿瘤的情况下可以考虑，但由于其解剖位置特殊性，建议在B超或CT引导下穿刺为宜。MRA、CTA、DSA可以清楚的显示肿瘤与颈内外动脉的关系[3]，了解血管受压和移位情况，肿瘤的血供状况。因此对于咽旁间隙肿瘤，做到术前明确诊断是可能的。

咽旁间隙肿瘤以良性肿瘤多见，约占70%，且以神经源性和腮腺深叶混合瘤为主，还有少部分副神经结细胞瘤，恶性肿瘤相对比较少，比较常见的有淋巴瘤、腺样囊性癌、肉瘤等，转移癌一般来自头颈部肿瘤，鼻咽癌多见。一般咽旁前间隙的肿瘤主要为腮腺来源肿瘤或脂肪瘤，而神经来源肿瘤主要位于后间隙中。

1955年，LAREDOH.最早描述和诊断了咽旁间隙肿瘤并采用了颈颌面入路切除咽旁间隙神经源性肿瘤[4]，此径路是目前切除咽旁间隙肿瘤使用最多的径路。目前手术最常用的手术径路有2种，①经口咽入路：该入路操作简便，损伤小，适用一些有完整包膜的良性肿瘤，笔者认为肿瘤的大小并不是经口入路的禁忌症，但肿瘤的位置应该在颈内动静脉的内侧，且肿瘤和颈内动静脉有一定的距离。患者术后恢复较快。②经颈入路：经颈入路为无菌手术入路，其优点能充分暴露术野，并能对颈部大血管及神经处理与保护[5]，在无菌条件下操作，伤口愈合好，根据需要也可以延伸切口改为颈颌入路、颈腮腺入路，如视野狭小，可以裂开下颌骨外旋、下颌骨脱臼和下颌角部分切除更好暴露肿瘤，手术操作可在直视下完成，术中需注意避免损伤面神经总干、下颌缘支、舌下神经、迷走神经。如果恶性肿瘤已侵犯至颅底，侵犯颈静脉孔区，应该切除乳突、外耳道后壁、下壁，解剖出颈内动静脉入颅段后，将肿瘤完整切除。

咽旁间隙的恶性肿瘤复发率较高，因此单一的手术治疗并未取得令人满意的疗效，在未来，如何能够更合理的手术径路可以做到整块的肿瘤切除，仍是外科医生的努力方向，随着内镜技术的提高以及达芬奇机器人的推广[6]，这个目标应该可以达到，但是为了提高患者的生存率以及生活质量，综合治疗在咽旁间隙肿瘤中应该受到重视。

参考文献

[1]GERNYE.Aforeignbodyinparpharyngealspace.Leklist1949Sep1;4(17-18)417

[2]孙大为，刘邦华，孔维佳，等.咽旁间隙肿瘤的影像学诊断.临床耳鼻咽喉杂志，2006,20（19）：885-887

[3]桑建中，娄卫华，张亚民.咽旁间隙肿瘤的诊断及手术入路选择.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,25（21）：961-965

[4]LAREDOH.Neurospongiomasoftheparapharyngealspace.MontpMed.1955Sep-Qct;48（2）：120-8.French.

[5]沈晓辉，高下，钱晓云，等.颈侧入路切除咽旁间隙肿瘤.南京医科大学学报，2008,28（6）：804-806

[6]O'MalleyBWJR，WeinsteinGS.Robticskullbasesurgery:preclinicalinvestigationstohumanclinicalapplication.ArcchOtolaryngolHeadSurg,2007,133(12):1215-1219