羟乙基淀粉使用量与早期创伤患者急性肾功能损伤的关系

羟乙基淀粉使用量与早期创伤患者急性肾功能损伤的关系

柴月阳

柴月阳

(浙江大学医学院附属第二医院滨江院区急诊科310000)

【摘要】目的：早期的创伤病人的液体复苏至今仍有争议，羟乙基淀粉（HES）是一种在临床中常用于创伤病人的复苏液体，最近研究表明有潜在的肾毒性，因此本次研究的目的是为了探讨HES130/0.4对长期创伤病人肾功能的影响。方法:收集从2012年至2014年浙江大学医学院附属第二医院118例创伤患者，AKI根据RIFLE标准，通过比较创伤病人第一个24小时接受大于1500ml羟乙基淀粉和小于1500ml羟乙基淀粉两组AKI的发生率及RRT的使用几率。结果:最终纳入了118例患者，尽管高剂量组有着更高的创伤评分，但是两组之间的AKI发生几率及RRT使用率并无统计学差异。结论:AKI发生率升高及RRT与创伤后第一个24小时补液量超过或小于1500mlHES（130/0.4）并无相关性。

【关键词】羟乙基淀粉；早期创伤患者；急性肾功能损伤

【中图分类号】R641【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）31-0138-02

大量失血引起的休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%～35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。

失血性休克是外伤死亡最常见的原因，液体管理是创伤复苏的重要组成部分。虽然晶体液推荐为一线治疗创伤患者[1]，有证据表明，大量的等容液体的输入可能会引起相关的并发症[2]。相反，胶体液可以维持血管内容量的持续时间较长并大大减少补液量[3，4]。羟乙基淀粉，一种人工合成的胶体，似乎对创伤患者有利[5-7]。最近对于脓毒症患者补液的研究指出，对于这类患者补充HES对其肾功能有害并且可能致死，HES的肾毒性具有剂量相关性[9，10]。因为这些新结果，羟乙基淀粉的使用仍有争议。AKI是创伤病人常见的并发症，发病率在15%和36%。本研究分析我院118例创伤患者，探讨羟乙基淀粉在早期创伤病人使用量与肾功能损伤的关系。

1.资料和方法

1.1资料

我院急诊科2012年至2014年118例年龄大于16周岁创伤患者，男64例，女54例，年龄平均（51±16）岁。其中35例划分为高剂量组（HES大于1500ml），83例划分为低剂量组（HES小于1500ml），并记录体重，年龄，性别，血气分析及血流动力学指标，血制品使用指标，创伤评分等。

1.2检查方法

所有患者记录入院后第一个24小时羟乙基淀粉使用量，血制品使用量，创伤评分，及血气分析及血流动力学指标。

1.3统计学分析

所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行数据统计分析。计数资料采用均数±标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料以构成比或率表示，计数资料间标胶采用卡方检验。P<0.05说明差异具有统计学意义。

2.结果

两组之间RIFLE各分级之间及RRT结果并无统计学差异，详见表1。

3.讨论

羟乙基淀粉是近年较受关注的一类胶体性血容量扩充剂，具有快速、强效的扩容效应，主要用于大出血、大面积烧伤、重症监护或手术病人，用以扩充血容量，改善微循环。但由于该类产品对凝血系统和肾功能具有一定的副作用，限制了其临床应用。为了减小其副作用，人们不断优化其理化性质，开发了众多具有不同扩容效应的HES产品。

目前国际上关于理想血容量扩充剂的选择仍有很多争议，但HES，特别是在分子质量、取代级以及溶媒方面改良后的HES产品，除了维持强效的扩容作用外，明显减少了血浆和组织的积聚，减少了对凝血系统和肾功能的损害。越来越多的实验证明，HES是血容量扩充剂的较佳选择.HES130/0.4或0.42存在潜在肾功能损害风险。但在一定使用剂量和恰当容量平衡控制下，对无AKI证据但存在确切容量需求的脓毒症病人应用是否安全有待进一步研究探索。对于所有脓毒症病人液体复苏中摒弃HES，仍缺乏足够的研究证据。

本研究通过比较不同剂量羟乙基淀粉使用组两者之间最终AKI的发生率RRT的使用率，来探讨羟乙基淀粉使用量与早期创伤患者急性肾功能损伤的关系，AKI在危重患者中发生率极高，是死亡率的独立预测指标。CRYSTMAS，6S和CHEST3个大规模临床研究显示，羟乙基淀粉在脓毒症患者的使用过程中，增加了患者肾毒性的风险，这种风险与剂量呈相关性，羟乙基淀粉作为人工血浆代品被广泛应用于临床进行容量替代治疗。6%HES130/0.4是新一代的中分子量羟乙基淀粉，在纠正低血容量、稳定脏器血流动力学、改善灌注和内皮细胞功能等方面显得更具优势。本研究中两组之间血制品使用量具有明显统计学差异，提示羟乙基淀粉输注后对患者的凝血功能影响，但是都在患者的可耐受范围之内。羟乙基淀粉的消除随分子量而异，特别是与取代级(DS)有关。大的羟乙基淀粉分子由α-淀粉酶水解不断降解，平均分子量不断下降，当其中分子量小于70000D(肾阈值)时，很快经肾小球滤过清除，研究表明输注高分子量或高DS的羟乙基淀粉对肾功能有损伤作用，而中分子量、低取代级的人工合成胶体液对肾功能影响很小，本研究尚未探讨其他分子量HES对肾功能的影响。

综上，早期创伤病人AKI发生率升高及RRT与创伤后第一个24小时补液量超过或小于1500mlHES（130/0.4）并无相关性。由于本文研究病例数尚少，且为单一中心提供样本，纳入的也均为创伤病人，排除标准较多，RRT何时上机的标准亦有人为因素差异，所以仍需进一步扩大样本进一步验证结论。

【参考文献】

[1]CurryN,DavisPW.What’snewinresuscitationstrategiesforthepatientwithmultipletrauma?Injury2012;43(7):1021-8.

[2]MadiganMC,KempCD,JohnsonJC,CottonBA.Secondaryabdominalcompartmentsyndromeaftersevereextremityinjury:areearly,aggressivefluidresuscitationstrategiestoblame?JTrauma2008;64(2):280-5.

[3]BunnF,TrivediD.Colloidsolutionsforfluidresuscitation.CochraneDatabaseSystRev2012;7:CD001319.

[4]GuidetB,MartinetO,BoulainT,PhilippartF,PousselJF,MaizelJ,etal.Assessmentofhemodynamicefficacyandsafetyof6%hydroxyethylstarch130/0.4vs.0.9%NaClfluidreplacementinpatientswithseveresepsis:TheCRYSTMASstudy.CritCare2012;16(3):R94.

[5]OgilvieMP,RyanML,ProctorKG.Hetastarchduringinitialresuscitationfromtrauma.JTrauma2011;70(5Suppl.):S19-21.

[6]JamesMF,MichellWL,JoubertIA,NicolAJ,NavsariaPH,GillespieRS.Resuscitationwithhydroxyethylstarchimprovesrenalfunctionandlactateclearanceinpenetratingtraumainarandomizedcontrolledstudy:theFIRSTtrial(FluidsinResuscitationofSevereTrauma).BrJAnaesth2011;107(5):693-702.

[7]JamesMF.Placeofthecolloidsinfluidresuscitationofthetraumatizedpatient.CurrOpinAnaesthesiol2012;25(2):248-52.