糖尿病合并心脏血管疾病的治疗体会

糖尿病合并心脏血管疾病的治疗体会

祝春华

祝春华（黑龙江省加格达奇区人民医院黑龙江加格达奇165000）

【中图分类号】R578.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)18-0207-02

长期患糖尿病可引起多个系统器官的慢性并发症,其中心血管系统疾病的危害最甚。研究糖尿病的专家多将糖尿病患者所并发或伴发的心脏病统称为糖尿病性心脏病。它包括糖尿病性心肌病、与糖尿病有关的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和高血压性心脏病,以及微血管病变和自律神经功能紊乱所致的心率、心律和心功能失常。而研究心脏病的专家则多将之称为糖尿病中的心血管病。近年来,心血管病已成为糖尿病的主要并发症。据统计,大约70%～80%的糖尿病患者最后死于心血管并发症或伴发病。因此,我们应该非常警惕糖尿病对患者心血管的危害。

1糖尿病高血压治疗

糖尿病患者并发高血压属于继发性高血压,其发生率高达54%。糖尿病患者的高血压不仅患病率高,且发病早,男、女均随年龄的增长而增高。糖尿病并发高血压将会促进心脑血管病、肾病和视网膜病变的发生与发展,增加糖尿病患者病死率。

目前认为糖尿病患者的血压如果超过140/90mmHg即可诊断并应给予治疗。血压应该控制在130/85mmHg以下,有合并症者应控制在125/75mmHg以下。糖尿病高血压的治疗通常采取同步治疗。如果血糖下降至正常,而高血压尚不能恢复者,应进一步查清高血压的病因进行治疗。

(1)非药物治疗:包括减轻体重、限制钠盐的摄入、戒烟、限酒过量、保持良好心情等。

(2)药物治疗:糖尿病合并高血压的患者在非药物治疗1～2个月,血压控制仍不满意者,有必要加用降压的药物治疗,以使血压控制在允许的范围内。

2糖尿病冠状动脉疾病

冠状动脉疾病是糖尿病患者的主要死亡原因。与非糖尿病患者相比,糖尿病患者动脉粥样硬化发病率升高,而且预后较差,致死性冠状动脉事件的发生率增加2～5倍。既往没有冠状动脉疾病史的糖尿病患者,主要心脏事件的绝对风险与有心肌梗死的非糖尿病患者相同。

2.1心肌缺血治疗

糖尿病患者无症状性心肌缺血明显多于非糖尿病患者,前者为6.4%～22%,后者为2.5%～11%。

采用常规治疗方法减少血栓风险,治疗危险因素,并通过改善心肌供氧和减少心肌氧耗缓解心绞痛症状。

(1)药物治疗:包括①抗血小板治疗；②控制血压；③降脂治疗；④控制血糖；⑤改善心肌缺血。

(2)血运重建:尽管已给予最佳的药物治疗,但心绞痛仍未完全控制或存在严重影响预后的冠状动脉病变时,应考虑行经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术。但糖尿病患者行经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术时,并发症发生率高于非糖尿病患者,而且结果也比非糖尿病患者差。在介入治疗后很有可能发生急性支架内血栓形成或冠状动脉旁路移植术后移植血管闭塞。目前研究显示,糖尿病多支血管病变患者行外科手术结果仍好于PCI。

2.2心肌梗死治疗

糖尿病是冠状动脉疾病的主要危险因素,增加M1发生率。

(1)溶栓治疗:糖尿病患者溶栓治疗的获益大于非糖尿病患者,但接受溶栓治疗的糖尿病患者较少,而且溶栓时间也较晚。若糖尿病患者存在出血风险增加的情况或一些合并疾病,则不适于溶栓治疗。目前,心肌梗死已取得了重大进展,但糖尿病心肌梗死患者心血管病死率仍较高。

(2)辅助性抗栓治疗:糖尿病和非糖尿病患者应用阿司匹林治疗获益相同。提倡应用其他抗血小板治疗,特别是在不稳定型心绞痛和非Q波MI时,除了阿司匹林外,应用氯吡格雷也可获益。

(3)降脂治疗:目前认为,所有糖尿病患者均应使用他汀类药物。

(4)强化血糖控制:应用胰岛素治疗可促进葡萄糖氧化,增加葡萄糖分解底物的利用能力,从而拮抗不良效应,并改善致凝状态。

(5)β受体阻滞剂:β受体阻滞药不仅降低心肌需氧量,而且还使能量合成由利用脂肪酸向葡萄糖转化。

(6)介入治疗:发生MI后,普通高危患者行直接血管成形术的获益大于溶栓治疗,而糖尿病患者获益更大,但糖尿病患者行择期和急诊血管成形术治疗并发症和再狭窄率较高。

3糖尿病心肌病治疗

糖尿病心肌病系在代谢紊乱及微血管病变之基础上,引发心肌广泛灶性坏死,出现亚临床的心功能异常,最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克,重症患者甚至猝死。

(1)病因治疗:根据心肌病发生的病因机制不同,采取不同治疗措施:①感染性心肌病应进行抗感染的治疗,针对是细菌性感染或病毒性感染分别进行抗感染治疗；②神经营养性心肌病进行末梢神经炎和自主神经功能紊乱的治疗；③自身免疫性心肌病采取清除自身免疫反应治疗。

(2)清除心肌抑制因子保护溶酶体膜:清除心脏抑制因子可应用山莨菪碱、前列环素和纳洛酮等。

(3)并发心力衰竭的治疗:心力衰竭临床特征主要是以左心室肥厚和舒张功能损害为主,随病程的进展也可出现收缩功能不全,一旦出现应迅予有效治疗。

4糖尿病心力衰竭治疗

心力衰竭(心衰)是糖尿病患者常见和严重的并发症之一。糖尿病患者心衰发生率明显升高,在住院的心力衰竭患者中,糖尿病占24%～47%。发生心衰后病死率显著增加。Framingham心脏研究显示,在45～74岁的糖尿病患者群中,与年龄匹配的非糖尿病患者相比,男性患者心衰发生率升高2倍,女性患者升高5倍。

糖尿病并发心衰的治疗目标,应减轻淤血、延缓进展和改善生存率。为了降低病死率,应阻止或延缓心室重构进展。研究结果显示,利尿药和地高辛可改善心衰患者的临床症状和生活质量,但不能降低病死率;β受体阻滞剂可增强心肌收缩力和提高左心室射血分数,可预防糖尿病患者发生心衰。

控制血糖对糖尿病心衰患者具有重要意义。控制血糖可降低心肌FFA氧化和增加葡萄糖利用,从而改善糖尿病心衰患者的心脏代谢和做功。但降糖治疗药物大都可能对心力衰竭的治疗产生不良效应。因此,应明确降糖药物治疗心衰的安全性,确定最佳治疗策略。

5糖尿病心律失常治疗

糖尿病心律失常临床上甚为多见,糖尿病心脏病病人可见到不同类型的心律失常。糖尿病患者心律失常发生率在40%～75%。

首先查明糖尿病病情反复和心律失常发生的原因,针对原因进行治疗。首先缓慢地降低血糖,使之逐渐达到正常范围。同时针对糖尿病心脏病及心律失常不同类型进行用药治疗。

(1)快速型心律失常的处理:由于β受体阻滞剂可引起血糖升高,临床常不应用于糖尿病患者,近年来新型选择性β受体阻滞剂对糖代谢影响很少,在糖尿病合并以下情况时仍可使用:①伴发心肌梗死在无传导阻滞时可应用,能限制心肌梗死面积扩大,减少恶性心律失常发生和防止心室破裂；②窦性心动过速在一般药物难以控制时,可降低交感神经的兴奋性,减慢心率；③房颤伴快速心室率时；④伴有劳力型心绞痛,临床可使用美托洛尔。

(2)缓慢型心律失常的处理:缓慢型心律失常应积极的改善微循环,提高窦房结的自律性,改善传导功能。可用参附注射液或生脉注射液静脉滴注。明显的缓慢型心律失常可用阿托品、异丙肾上腺素。严重缓慢型心律失常,药物治疗无效者应积极安置起搏器。