颅脑外伤致精神障碍司法鉴定分析

颅脑外伤致精神障碍司法鉴定分析

李玉琴

李玉琴

(青海大学附属医院医学心理科810001)

【摘要】目的：探讨颅脑外伤伴精神障碍的临床表现及司法精神医学对本组疾病的鉴定作简要的讨论。方法：对我院79例颅脑外伤伴精神障碍患者的临床表现、疾病的鉴定进行回顾性分析。结果：79例患者中发现颅脑外伤致精神障碍在急性期以意识障碍为主。个性改变、智能障碍半年内发生较多。3—6个月出现痴呆症状，脑电图、颅脑CT异常率较高，脑外伤综合症、心因性反因出现较早。拖延鉴定和处理将给被鉴定人造成极大的心理、精神和躯体痛苦，增加义务主体经济负担。结论：及时正确鉴定和处理案件对于维护受害者的权利、减少心理障碍、维护社会安定、减少受害者反复就医及经济负担具有重要意义。

【关键词】颅脑损伤精神障碍司法精神医学鉴定

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）15-0049-02

随着我国经济发展，车辆数量快速增加，道路交通事故频发，脑外伤导致精神障碍在鉴定案件中的比例越来越高，因此脑外伤所致精神障碍的鉴定任务在我国司法精神病学界也尤为重要。

颅脑外伤所致精神障碍的临床表现复杂，与躯体损伤发展过程不同，并且由于被鉴定人的心理社会因素掺杂其中，使司法精神医学伤残程度鉴定的难度大大增加。由于赔偿心理作用，加上处理不当，常使病情加重，迁延不愈，治疗困难，给被鉴定人造成极大的精神和躯体痛苦，增加义务主体经济负担，致案件长期不能结案。作者通过对39例颅脑外伤后精神障碍司法鉴定资料分析，就本组疾病的鉴定作简要的讨论，欲为医学鉴定和赔偿医学积累资料。

一般资料

本组79例为2006年6月至2012年1月我院1016例鉴定中的颅脑外伤后精神障碍病人，其中男67例，女12例；年龄18-57岁；工人25例，农民4例，司机16例，自由职业34例；文化程度：本科9例，大专19例，高中17例，初中11，小学19例，文盲4例；案由：故意伤害案23例，车祸肇事索赔56例；意识障碍严重程度：昏迷23例，意识模糊19例，无意识障碍37例。

行为责任与鉴定结论

本组中11例为心因性反应，与被打有直接因果关系。其中急性心因性反应4例，延迟性心因性反应5例，持久性心因性反应2例；9例为外伤性精神障碍，与车祸或被打直接有关；5例为外伤性痴呆；脑外伤综合症5例；症状性癫痫1例，与外伤有直接关系；外伤后癔症发作3例，精神刺激为直接诱因；精神分裂症3例，外伤为诱发因素。

辅助检查及神经系统体征

11例心因性反应脑电图(EEG)异常2例，均无神经系统阳性体征；9例脑外伤性精神障碍颅脑CT示出血；查核磁共振(MRI)2例示颈脊髓挫伤；查脑电地形图3例均为广泛异常，仅有2例存在神经系统阳性体征；5例脑外伤综合症中EEG异常3例、颅脑CT左侧脑室前角软化灶1例，神经系统无阳性体征；6例外伤性智能障碍中2例CT显示脑出血，3例EEG广泛异常；测智商2例，1例总智商49，1例53。未发现神经系统阳性体征；3例精神分裂症中1例EEG轻度异常，2例正常；外伤后癔症发作1例，EEG异常、CT正常、神经系统无阳性体征；外伤性癫痫1例，EEG中重度广泛异常，偶有癫痫波，体检无异常。

讨论

1、颅脑外伤后精神障碍临床表现颇为复杂，常给鉴定带来一定困难。一般认为颅脑外伤后精神障碍在急性期以意识障碍为主，远期以脑衰弱症状、个性改变、智能障碍和分裂样症状为主。本资料急性期以昏迷为主的16例、意识模糊5例，半年后出现人格改变、智能障碍6例，发现脑外伤综合症、心因性反应出现较早，脑外伤性精神障碍半年内发生较多，3-6个月出现痴呆症状。

2、DSM-3关于脑器质性精神障碍的诊断标准规定根据病史、体征、体格检查或实验检查，需要某种特定的器质性因素的证据，CCMD-3规定器质性精神障碍需有脑部病变的证据。本文显示26例脑外伤致精神障碍，EEG异常23例，占88.4%，脑CT异常17例，占65.4%，MRI3例异常，神经系统阳性体征2例(7.5%)。由此可见颅脑外伤致精神障碍的诊断，EEG、CT异常具有重要的诊断价值，但过分强调神经系统阳性体征和EEG异常发现，将会缩小其诊断范围，使部分漏诊，故应对颅脑外伤程度、部位、临床特征、病程、体检、影象学、智商、脑诱发电位P300、精神神经心理学检查发现，以及周围邻居、审讯时提供的材料进行综合分析，才能提高鉴定结论的准确性。

3、对颅脑外伤引起的功能性疾病如心因性反应、神经症等的鉴定在排除器质性精神障碍的基础上，要区分正常范围内的情绪变化与疾病的界限，尤其要排除诈病。不要把属于正常人范围的，但似乎又不近情理的心理现象轻易诊断为疾病。因为人们的心理随时代发展而变得复杂，特别是报复心理、自卑心理、逆反心理、赔偿心理等行为特点很值得研究。由于本组被鉴定人多存在神经质倾向，在受到创伤后常导致不良的心理后果，加上不明的社会心理因素作用及赔偿心理影响，常使精神障碍持久存在，迁延难愈，影响社会功能，造成反复就医及严重的经济负担。本文12例心因性反应中6例鉴定为延迟性心因性反应，1例癔症反复发作，多是拖延处理案件或重复鉴定所致。这类精神障碍都见于轻型颅脑损伤之后，患者症状与原有性格特点和肇事回忆的自我暗示，以及潜意识的“外伤性获益”等精神因素有关，可能在原则上并不属于此类精神疾病范畴。因此建议司法机关对由颅脑外伤产生纠纷或法律问题要及时进行司法鉴定，并给受害人作出合理的经济赔偿。但一般不要求造成外伤的对方承担全部责任为宜。

4、精神损伤的伤害程度评定是司法精神病学鉴定中涵待解决的问题。司法鉴定实践中常遇到司法部门要求在精神医学鉴定结论中，评定精神损伤程度，有利于案件的处理，当人身伤害发生后，权利主体诉求义务主体赔偿损失，在处理时必须认定损伤程度、伤残程度、劳动能力丧失程度等。在现行的司法精神医学鉴定中，对疾病的伤残程度评定缺乏相应的理论及实践经验，有待司法精神鉴定充实法医学内容后使这项鉴定更具有权威性。

参考文献

[1]中华医学精神科学会：《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD—3)

[2]李从培主编：《司法精神病学》第一版人民卫生出版社

[3]郑瞻培：展望我国司法精神医学《上海精神医学》1990，第2期