脑室—腹腔分流术的改进

脑室—腹腔分流术的改进

游涛

游涛（萍乡市人民医院神经外科江西萍乡337000）

【中图分类号】R651.11【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)10-0250-02

【摘要】目的探讨传统脑室腹腔分流术的的不足及改进方法11例梗阻性脑积水在分流手术中采用顶部穿刺点，半圆形切口，术中采用内窥镜及腹腔镜放置并固定引流管末端，术中电凝烧灼脉络丛(无内窥镜医院可采用膀胱镜替代)。其余与传统分流术无异。结果11例脑积水患者分流术后均痊愈出院，随访半年内无一例复发，复查CT示脑积水都有不同程度缓解。结论内窥镜及腹腔镜下脑室腹腔分流术可以有效地避免脉络丛及大网膜包裹分流管，手术切口的改变可以避免脑脊液漏及避开脉络丛聚集的部位，操作简单有效。

【关键词】脑积水V-P分流术内窥镜腹腔镜

治疗脑积水目前神经外科普遍采用的方法是脑室腹腔分流术，传统的方法是在外耳道上后各4cm为钻孔点，采用直切口，用脑室穿刺针垂直穿入3至4cm，即到达脑室三角区，证实有脑脊液流出后，拔出穿刺针，将分流管的脑室端，按穿刺针的方向和深度插入脑室。在耳后至颈侧，胸部皮下做一隧道至右下腹。然后做阑尾炎麦氏切口，将腹腔段送入直肠膀胱隐窝或子宫直肠隐窝。然后缝合切口。这种常规方法手术时间较长，腹部疤痕较长，脑室内及腹腔内情况不明，手术切口容易脑脊液漏。笔者结合2008年3月至2009年1月期间11例各种原因导致的脑积水的患者，排除严重腹部情况及上腹部手术史者，采用改良后的脑室腹环?

1资料与方法

1.1一般资料本组患者11人，男7例，女4例，年龄在18岁至65岁之间，平均47岁。临床多表现为高颅压症状和／或智能障碍、步态不稳及尿失禁，且进行性加重。CT和MRI显示脑室扩大。临床诊断梗阻性脑积水。

1.2手术方法每例手术均邀请普外科医生在旁边指导，术前已行腰穿测脑脊液压力，根据压力情况选用合适引流管，本组试验中均采用凤凰牌分流管。手术均在全麻加插管下进行。患者去平卧位，头架固定，头偏向左侧60度。于枕外粗隆上7cm，中线旁3cm为穿刺点。以穿刺点为圆心，半径约2cm的半弧形切口。颅骨钻孔后，扩大骨孔，切开硬膜后。用脑室穿刺针朝向眉间穿入4至6cm，即到达脑室。证实后，拔出穿刺针，向相同方向及深度插入内窥镜。确定在脑室内后，再将分流管的脑室端紧挨着内窥镜插入脑室，并在内窥镜指引下放入脉络丛较少的侧脑室前角，烧灼脉络丛后，拔出内窥镜。用中空通条将分流管自头皮下经乳突后方，胸锁乳突肌外缘，胸骨前面引至腹壁。连接泵与分流管脑室端及分流管腹腔端。于脐部切开1cm的切口，插入10mm套管，维持CO2气腹压力在14mmhg左右，置入腹腔镜。在右下腹再切1cm的切口，抓钳夹住分流管腹腔段从切口处在腹腔镜指引下肝膈间隙，避开大网膜。挤压分流阀后，确认腹腔分流管有脑脊液流出。解除气腹，缝合切口，结束手术。

2治疗结果

11例患者手术过程均顺利完成，术后三天之内复查头颅CT示脑积水均有不同程度的改善，在以后的CT复查中及随访过程中，时间三至六个月，除一例患者后因外伤导致死亡后，

其余患者的脑室均明显缩小，脑室周围白质水肿有所改善。颅高压患者头痛呕吐症状缓解，意识障碍，智力，肢体运动功能及协调有不同程度改善。

3讨论

V-P分流术因其创伤小、操作简单及安全有效被认为是治疗各种脑积水的最佳术式。随分流管质量、性能的改进，大有取代其他术式治疗各种原因引起脑积水的趋势。但分流系统的堵塞、感染、过量引流仍是导致分流失败的三大主要因素。结合本组病历，将改进方法加以讨论。

3.1分流管的堵塞。据文献报告分流管堵塞发生率为28％，究其原因：1，头端置管过长刺入脑室壁或穿通到对侧；置管过短脑室缩小，退缩到脑室质内；脉络膜包裹引流管引起堵塞。改进后采用内窥镜下指引，以上三种情况均不会发生。2，腹腔内大网膜包裹引流管引起堵塞，腹腔镜的使用可以减少发生的可能性。

3.2感染是导致分流失败的常见因素。文献报告：V-P术后局部感染发生为12％，本组术中采用弧形头皮切口，使切口远离骨孔，减少脑脊液漏感染的可能。腹部只有两个1cm的切口，也减少了感染的可能。

3.3脑脊液的产生问题。脑脊液由侧脑室的脉络丛生成，本组手术，术中在内窥镜辅助下电凝脉络丛，减少脑脊液的分泌。

参考文献

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