小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血

小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血

赵豪杰凌芳刘廷刚吴义军

赵豪杰凌芳刘廷刚吴义军（新疆农二师焉耆医院外二科新疆焉耆841100）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)13-0254-02

高血压脑出血的病死率和致残率均较高，基底节区脑出血是高血压脑出血最常见的部位，约占60%[1]。从2007年11月至2009年10月我科应用小骨窗经侧裂-岛叶入路显微镜下手术治疗高血压基底节区脑出血46例，效果满意，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料男性32例，女性14例；年龄38-81岁，平均57.7岁；既往有高血压病史者30例，糖尿病史8例，心脏病21例。术前GCS评分：GCS≥13分5例，9-12分11例，6-8分26例，3-5分4例。经CT扫描出血部位均位于基底节区，且破入脑室12例，根据多田氏公式计算出血肿量：约30-50ml24例，51-75ml16例，＞75ml6例。

1.2手术方法患者取仰卧位，待麻醉生效后，头偏向健侧，头托固定，取翼点小切口入路，弧形切口，用小乳突撑开器牵开，颅骨钻一骨孔，扩大骨孔，约3cm×3cm，充分剪开硬膜，然后在显微镜下自侧裂靠近额叶侧剪开蛛网膜，锐性分离侧裂至岛叶表面，切开岛叶皮层约1.5cm，进入血肿腔，在显微镜下细致、轻柔，由浅入深逐步清除血肿。尽可能彻底清除血肿，破裂的血管可给予低功率双极电凝止血，与血肿壁粘连的血凝块，可给予温水反复冲洗，术后硬脑膜缝合，常规置硅胶脑室引流管于残腔。

2结果

术后血肿清除率＞90%者42例，80%-90%者4例。术后存活41例，其中1例死于再出血，1例重症肺部感染，2例多器官功能衰竭，1例由于经济原因家属放弃治疗。6个月术后随访40例，依据GCS评分：恢复良好12例，中残16例，重残8例，植物生存2例，死亡2例。

3讨论

高血压脑出血的病死率和致残率均较高等特点，基底节区脑出血占脑出血约60%[1]。多为豆纹动脉破裂出血。豆纹动脉起源于大脑中动脉的M1段，供应内囊、尾状核的头部和体部、苍白球、壳核及前联合的外侧部。目前治疗高血压脑出血分内外科治疗，外科手术治疗高血压脑出血有三种手术方法：(1)去骨瓣开颅脑内血肿清除术：应用于血肿量特别大，脑疝患者；(2)立体定向血肿抽吸术（包括软、硬通道）：对于出血量20-45ml者，入院时状态好，不急于手术者可观察到次日待血肿稳定后再行血肿钻孔引流术；(3)小骨窗开颅术血肿清除术（经侧裂-岛叶入路、经皮质造瘘术）：血肿量较多，病情不平稳，有可能病情进一步恶化者可采用[2]。小骨窗开颅经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区血肿，通过正常间隙进入血肿腔，利用显微技术，符合微创原理。术中在经侧裂的近点处找到岛顶及岛阈，岛叶的短回位于岛阈上方，短回间有明显脑沟排列，其表面排列的血管是大脑中动脉的分支，利用血管间隙经岛叶中前1/3进入基底节外侧进入血肿腔，对脑组织损伤小，医源性脑水肿较轻，血肿清除干净，止血彻底、确切。

术中多发现出血点位于血肿前部，应为豆纹动脉破裂出血，经侧裂-岛叶入路进入血肿腔，利用显微镜容易寻找到破裂血管，给予低功率电凝止血，对于用止血纱、明胶海绵及棉片压迫活动性渗血均不可靠，术后复查仍有少量出血。手术操作要轻柔。熟练掌握经侧裂-岛叶入路的纤维解剖是手术成功的关键，避免损伤大脑中动脉、侧裂引流静脉及内外侧豆纹动脉，以避免相应部位的脑梗死。血肿的清除尽量不用拉钩及牵开器，双极电凝和吸引器推挡，低功率电凝止血时，及时冲洗生理盐水，避免次损伤，且吸引器吸力不宜过大。手术直视下操作。脑出血后的血凝块释放的血管活性物质是引起局部脑水肿，代谢紊乱，甚至神经细胞缺血坏死的主要原因。所以术后用温水冲洗残腔，冲洗血凝块，保护脑细胞。术后残腔常规留置硅胶脑室引流管，一方面是为了引流血性脑脊液，以减轻对脑组织的继发性损伤；另一方面，若术后的残余血肿量较大或术后再出血，可经引流管注入尿激酶引流血肿，避免再次开颅清除血肿。硬脑膜常规紧密缝合，或用生物蛋白胶修补，不必悬吊硬脑膜，去除骨瓣。

术后控制血压尤其重要，一般收缩压维持在术前基础血压2/3较为理想。同时降颅压药物运用，预防肺部、尿路感染，褥疮发生，维持水电解质平稳等同等重要。如有呼吸障碍时，尽早气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸。待病情平稳时，尽早行高压氧治疗（术后7-14d），康复理疗等，均可降低致残率，提高生活质量。

总之，小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节脑出血是一种安全、可靠、有效的方法，止血确切彻底，血肿残余少，医源性损伤小，患者功能恢复好。但此入路要求术者要熟悉侧裂-岛叶入路解剖，要有良好的显微操作技术才能胜任。

参考文献

[1]孙伟，刘卫东.高血压性脑出血的发病机制.国外医学脑血管病分册，2005，13：756.

[2]穆林森，宋述清，单强，等.基底节-丘脑区高血压脑出血的显微手术治疗.中华神经外科杂志，2009，25：1002-1004.