空心拉力螺钉结合钢丝张力带治疗髌骨骨折

空心拉力螺钉结合钢丝张力带治疗髌骨骨折

戎英军黄猛马文升

戎英军黄猛马文升（包头市中心医院骨关节科014040）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0213-02

【摘要】目的探讨经皮微创空心钉张力带内固定术治疗髌骨骨折的方法及疗效。方法采用经皮微创技术，运用双枚空心拉力螺钉结合钢丝张力带治疗髌骨骨折15例，均为闭合性骨折，术后早期行CPM机被动功能锻炼及主动股四头肌静力收缩锻炼。结果术后15例皆获得随访，术后平均随访时间14个月。其中，优10例，良4例，可1例，优良率达93.33%，无一例出现皮肤坏死、深部感染、内固定松动及骨折再移位等并发症。结论经皮微创空心钉张力带内固定治疗髌骨骨折可获得满意疗效，微创技术具有对机体创伤小、固定可靠、关节功能恢复快、并发症少等优点。

【关键词】微创手术髌骨骨折内固定术

髌骨位置表浅，是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要支点，与股骨远端、胫骨近端共同构成膝关节。髌骨骨折是常见的关节内骨折，其发生率约占全身各部骨折的1.65%，髌骨骨折常引起伸膝装置断裂，造成伸膝功能障碍；当髌骨骨折端阶梯>2mm时，可能导致创伤性髌股关节炎发生。对于大部分髌骨横形骨折，传统切开复位AO克氏针张力带固定术疗效肯定，但也存在切口长、影响手术膝部美观，手术创伤大，有时出现内固定松动，刺激皮肤等缺点。我院2010年1月～2012年8月采用经皮微创技术结合空心钉张力带内固定治疗髌骨骨折15例，取得了满意的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组15例15处髌骨骨折患者中，男10例，女5例；年龄17～67岁，平均32岁。15例骨折均为闭合性。伤后手术时间0～7d，平均3d；4例伤后8h内急诊手术，其余患者均于术前患肢石膏托外固定，输液消肿治疗。

1.2方法

麻醉后患者取仰卧位，常规消毒铺巾，上气囊止血带。触及髌骨上缘及下缘后，使用AO巾钳行骨折复位，屈膝20°～30°，C型臂X线机正侧位透视，检查调整复位情况，尽量满足髌骨关节面平整。复位满意后，于进针点各切一0.5mm小切口，以两枚直径约1.0mm克氏针平行垂直穿过骨折线，两克氏针间距约为髌骨横径的1/3，矢状径大致位于骨折端中点偏后，但距髌下软骨至少4mm，以防空心螺钉拧入时损伤软骨或进入关节腔，再经X线确认克氏针位置满意骨折对位对线良好后，以空心钻头顺导针钻孔，拧入两枚长短合适、直径为4.0mm空心加压螺钉，注意保护切口皮肤。再次经X线检查骨折对位对线良好，空心钉位置正常后，去除临时固定之巾钳。行钢丝张力带固定，一边拔除导针，一边将一直径约0.8mm不锈钢丝穿过空心钉，用止血钳将钢丝头部通过髌前皮下通道送出以相同方法穿过另一枚空心钉，于髌前皮下处形成“8”字形，在近端切口将钢丝两端拉紧固定，尾部修剪后弯曲向下包埋于皮下软组织内，被动活动患膝，无异常活动X线检查，满意后仔细止血冲洗切口，全层缝合皮肤，对部分年轻患者以可吸收线皮下缝合，注意止血带使用时限。手术时间40～70min，平均55min，术中失血平均为40ml。

1.3术后处理

本组所有患者均不用外固定，术后第2天开始行患肢股四头肌静力收缩锻炼，术后第3天患膝开始行主被动屈伸功能训练，3周开始部分负重锻炼，出院后2个月内每周复查1次，以后不定期门诊或电话随访。

1.4评价标准

（1）局部无压痛及叩击痛。

（2）主动伸屈膝关节活动自如。

（3）不扶拐平地行走连续3min,以上且不少于30m。

（4）X线示：骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。

2结果

本组15例均获得随访，时间8～14个月，平均12个月。所有骨折均获得愈合，平均愈合时间为6周，无一例出现皮肤坏死、感染、内固定松动及骨折移位等并发症，术后11个月根据实用骨科学提出的功能评价标准评定，15例中优10例，良4例，可1例，优良率达93.33%。

3讨论

髌骨骨折时临床上较常见的骨折，直接暴力和间接暴力均会引起，属于关节内骨折。膝关节的运动核心是髌骨，髌骨有两个非常重要的生物学功能，一是使股四头肌力量传递至髌韧带，二是在膝关节伸直运动时起到距臂作用。从生物力学的角度分析，髌骨必须保留。髌骨骨折的治疗原则是充分恢复关节面的平整，保持伸膝装置的完整性，牢固固定，早期功能锻炼，防止关节粘连僵硬。以往切开复位AO克氏针张力带内固定是治疗髌骨骨折的经典术式，取得了良好的效果，但时有报道克氏针滑脱，骨折移位，以及内固定物对皮肤软组织刺激而影响关节功能恢复[3]；同时手术切口长，影响美观，切口感染的潜在危险性增加。随着生活质量的提高，人们对医生减少手术伤害、尽快恢复功能、保持膝部美观提出了更高要求。经皮微创空心钉张力带内固定术能很好地解决上述问题。两枚拉力螺钉固定维持的关节面的平整，控制了骨折侧方移位，并对骨折端有加压作用。但对髌骨前侧的控制能力弱，膝关节屈曲时容易使髌骨前侧骨折线分离，而钢丝张力带显著增强了对髌骨前侧的固定力。在术中，钢丝通过空心钉于髌前“8”字交叉行张力带固定，不需过多穿过上下极软组织，钢丝更易与骨贴附，减少了内固定松弛，而固定不稳导致骨折早期移位，同时通过上下小切口操作更方便、安全。我科应用经皮微创空心钉内固定术治疗髌骨骨折15例，取得了满意的疗效，显示该术式具有以下优点：①基本属间接复位，符合现代生物接骨理念，能有效保护骨折周围血供，骨折愈合快，体现了微创的原则；②内固定牢靠。本组无一例出现内固定松动、脱落、骨折移位等情况，术后能尽快功能锻炼；③膝部外形美观。本组采用上下两个小切口，与传统切开复位比较，手术切口瘢痕明显减小，符合现代人的审美要求，值得研究推广。

需要注意的是：（1）两枚空心螺钉的钉头及钉尾必须稍埋入髌骨上下极，这样钢丝张力带才能起到张力带的作用，而且避免了局部的皮肤刺激。（2）空心拉力螺钉必须垂直穿过骨折线，而且螺纹段需完全经过骨折线，才能起到骨折端加压作用，避免了剪切力的产生（3）本方法属于微创技术，仅适用于髌骨横行骨折或轻度粉碎骨折，严重粉碎性骨折不适宜采用本方法。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].2版,北京：人民军医出版社，2002.1.

[2]胥少汀，于学均，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定髌骨骨折的实验研究与临床应用[J].中华骨科杂志，1987，7：309-314.

[3]王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择与评价[J].骨与关节损伤杂志，1995，10：248.