肺动脉栓塞误诊26例分析

肺动脉栓塞误诊26例分析

邓新燕

邓新燕（新疆乌鲁木齐市米东区人民医院急救中心831400）

【中图分类号】R543.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0016-02

【摘要】目的提高对肺栓塞的认识。方法对26例误诊的肺栓塞病人进行回顾性分析。结果肺栓塞误诊率高达52%，易误诊的疾病有：慢性心肺疾患、肺炎、肾病综合征、肺癌、妊高症等。结论肺栓塞是一个临床各科见病，易误诊漏诊。

【关键词】肺栓塞误诊

肺栓塞在美国是仅次于冠心病和高血压，名列第三位的心血管疾病。随着对肺栓塞认识程度的提高，减少了漏诊和误诊，但仍有些不典型肺栓塞被误诊，导致病人死亡。现将我院曾误诊为肺栓塞患者临床资料做一回顾性分析。

1临床资料

1.1一般资料

56例最后确诊肺栓塞患者中曾被误诊者26例。男23、女3例、误诊率52%。年龄25-79（平均58.5），>60岁4例，<40岁占10例，确诊时间超过1个月的13例，其中1例4年后才确诊。肺栓塞确诊依据：（1）放射性核素肺灌注(Q)充气(V)显影。（2）选择性肺动脉造影，（3）超声心动图发现动脉栓子。（4）螺旋CT血管重建。

1.2误诊疾病

26例肺栓塞病人被误诊为呼吸系统疾病11例，其中肺炎3例，COPD急性发作1例，肺癌6例，肺纤维化1例，原发性肺动脉高压1例，误诊为心脏疾患8例，其中冠心病2例，心脏病心衰2例，心肌梗塞1例，心肌病1例，妊高症心衰2例，脑血管意外2例，围产期心肌病1例，神经官能症1例，肾病综合症1例。

1.3临床表现

有胸痛10例，咯血9例，呼吸困难21例，发作性晕厥3例，活动后气短7例，体征：呼吸频率大于20次/分20例，心率大于90次/分者13例，血压<10.7kpa（80/60mmHg）者3例，紫绀14例，11例肺部可闻及湿性啰音，3例可闻及管状呼吸音，2例可闻及胸膜磨擦音，16例P2>A2，6例在三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，右心衰体征出现8例（颈静脉怒张、肝大、双下肢浮肿）。

1.4辅助检查

ECG:20例心电图异常，4例出现SⅠQⅡTⅢ改变。13例出现Ⅱ、Ⅲ、AVFT波低平，ST段压低，血气分析：PH>7.4518例，24例均有低氧血症，PgO2波动于8-10.6kpa(60-80mmHg),呼吸衰竭8例，低碳酸血症（PaCO2<4.67Kpa）(35mmHg)23例。肺泡动脉氧分差均异常（>2Ka）,18例超声心动图15例表现为右心扩大，三尖瓣返流。肺动脉收缩压超过正常范围。其中2例发现右肺动脉内有有附壁栓子。胸片：10例出现肺纹理稀疏，8例出现肺实变影，14例心影扩大，16例通气灌注扫描，均发现灌注缺损而充气扫描正常，选择性肺动脉造影6例，均发现充盈缺损，螺旋CT血管扫描5例皆提示肺动脉中存在缺损。

1.5治疗结果及转归

肺栓塞的治疗除一般治疗外，积极溶栓及抗凝治疗是成功的关键，本组经治疗26例其中9例转往上级医院治疗（2例死亡，7例症状好转出院），8例在我院经溶栓治疗症状好转出院，5例病人及家属不同意溶栓及抗凝治疗，只给予一般支持对症治疗（3例好转出院，2例死亡），4例病人存在溶栓的禁忌症，给予口服抗凝治疗，症状改善不明显，后来也转往上级医院。

2讨论

2.1肺栓塞最常见的表现为呼吸困难，其典型的临床三联征为：胸痛、咯血、呼吸困难仅占不足30%[1]，其次是咳嗽、晕厥。如按肺栓塞典型的临床三联征诊断就会造成误诊，本组病人咯血仅9例，胸痛10例，因此对症状不典型者，有不明原因的气短，特别是劳力性呼吸困难，当伴有一侧或两侧下肢浮肿，应考虑有肺栓塞的可能，按照肺栓塞诊断基本步骤进行检查[2]。

2.2加强对高危病人的检查：引起肺栓塞的高危因素包括下肢深静脉血栓形成，老年、下肢创伤、慢性心肺疾患、恶性肿瘤、肾病综合征、糖尿病、口服避孕药物、妊娠、分娩、分娩合并妊高症出现肺栓塞误诊时间达1月之久。肺癌和血管栓塞性疾病之间存在一定的相关性，本组6例肺癌出现肺栓塞误诊。

2.3提高对妇产科高危因素的处理：本组妊高症出现呼吸困难误诊为心衰2例，围产期心肌病1例，妊娠期肺栓塞发病率约0.01-0.04%，尤其合并妊高症，心肌病更易发生。国外报道肺栓塞是孕产妇死亡三个大原因之一。

2.4充分利用ECG、动脉血气，螺旋CT等无创检查。ECG是诊断肺栓塞的“双刃剑”，应用好对肺栓塞诊断很有帮助。血气分析大都有低氧血症，23例PaCO2、P（A-a）O2均异常，随着螺旋CT的应用，其可能有效的显示肺段以上血栓栓塞，如结合外周血管造影，可提高阳性诊断率[3]。

2.5详细检查双下肢,肺栓塞栓子86%来源于下肢深静脉血栓脱落，而下肢深部静脉血栓形成的患者，51%可发生肺栓塞，因此下肢静脉的检查对肺栓塞诊断非常重要。

2.6肺栓塞的治疗除一般治疗，积极溶栓及抗凝治疗是成功的关键，溶栓治疗[4]可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺血管重塑及降低病死率和复发率。有效率在80%以上，同时溶解外周静脉血栓，降低肺栓塞的复发率，抗凝治疗可防止血栓发展和再发，患者心功能得到改善[5]。

参考文献

[1]陈显声.急性肺栓塞溶栓及抗凝治疗，中华内科杂志，2002,1:6-10.

[2]陈显声，肺栓塞的治疗进展.中国实用内科杂志，2009(5):268-269.

[3]李龙芸,路刚,朱元钰等,肺动脉栓塞25例临床分析，中华内科杂志，2003,32（9）：583-585.

[4]王吉耀,廖二元,内科学,人民卫生出版社，2005,61-68.

[5]赵水平，胡大一，心血管病诊疗指南解读，北京：人民卫生出版社2004,378-380.