小儿肘部骨折25例诊治体会

小儿肘部骨折25例诊治体会

周剑忠

周剑忠（湖北职业技术学院护理学院临床教研室湖北孝感432000）

【摘要】小儿肘部骨折25例分析，分析误诊原因有：（1）照片质量太差，移位的骨小头骨骺影只隐约可见。（2）放射科医生及外科医生对儿童肘部骨骺的解剖特点缺乏足够的认识。（3）随诊时仅透视观察，未作良好的X线摄片检查。（4）观察期间失去联系，未能及时矫正。关于治疗方法的选择，我们认为肱骨外髁骨折，系关节内骨折，要求解剖复位，否则会影响关节功能。

【关键词】小儿肘部骨折误诊原因治疗方法的选择

【中图分类号】R726.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）17-0083-01

小儿肘部骨折如肱骨外髁骨折，又称肱骨外髁骨骺滑脱[1]，多见于3-10岁儿童。由于对小儿肘部骨骺出现时间及解剖关系认识不清，易延误诊断及治疗。2003—2010年，我们共治疗25例，讨论如下：分析其原因有：（1）照片质量太差，移位的骨小头骨骺影只隐约可见。（2）放射科医生及外科医生对儿童肘部骨骺的解剖特点缺乏足够的认识。（3）随诊时仅透视观察，未作良好的X线摄片检查，（4）观察期间失去联系，未能及时矫正。

临床资料

本组男性20例，女性5例，年龄2-11岁。受伤后确诊23例，误诊2例，1例误诊为肘关节脱位，1例误诊为肱骨远端骨骺分离。手法复位加石膏外固定17例，手术开放复位加克氏针内固定8例，随访2月—5年，平均3年，骨折愈合，无畸形，无功能障碍22例；骨折愈合，外髁骨突异常隆起，肘外翻畸形1例，伸肘功能轻度受限2例。

讨论

一、误诊原因分析：肘部骨骺的骨化比较复杂，共包括6个骨骺，其出现年龄。肱骨小头及滑车外侧半1-2岁，滑车内侧半8-10岁，外上髁12岁左右，内上髁5-10岁，桡骨上端5-7岁，鹰嘴尖端9-11岁。其愈合年龄：肱骨小头，滑车及外上髁16岁，内上髁17-18岁，桡骨上端18-20岁左右，鹰嘴尖端17岁左右[2]，在肘部所有骨骺中，以肱桡关节间的解剖最为重要。正常时桡骨头或纵轴在任何位置上总是指向肱骨头的中心部位，特别是在侧位片上[3]。肱骨外髁骨骺包括：外上髁骨骺、肱骨小头及滑车外侧半骨骺。肱骨外髁骨折，分离的断端往往包括外上骺，肱骨小头骨骺。部分滑车及干骺端骨质。有的仅单纯是肱骨小头的骨骺，这种骨折称为肱骨小头骨骺分离[4]，也是肱骨外髁骨折之一种。在骨折远端的干骺端上，如外侧韧带及伸肌总腱附着，如韧带未完全断裂，外髁无移位或只向侧方移位，无旋转移位，其断端仍与骨折面保持对位；如韧带完全断裂，断端可被伸肌总腱撕脱，并可从关节内向外旋转移位。严重者可达180度，以至两骨折面相背离。因此，肱骨外髁骨折，可以是无移位或轻、中度移位，可以是严重移位，甚至翻转180度。上述2例误诊，翻转移位均达180度，误诊时限达4-5周。分析其原因有：（1）照片质量太差，移位的骨小头骨骺影只隐约可见。（2）放射科医生及外科医生对儿童肘部骨骺的解剖特点缺乏足够的认识。（3）随诊时仅透视观察，未作良好的X线摄片检查，（4）观察期间失去联系，未能及时矫正。所以，对小儿肱骨外髁骨折，应特别注意其诊断与鉴别诊断。

诊断除症状，局部体征，骨折特有体征外，均应X线摄片检查确定诊断。阅片时首先观察X线片摄片质量，如果平片质量差影响诊断应重新摄片，其次应注意平片上肱桡关节的解剖关系，还应了解正常肘部骨骺的出现年龄。肱骨小头化骨中心一般在1-2岁时出现，因此，对1岁以内的患儿，必要时要摄对侧X线片以便对照，最后还应了解儿童肘部骨折有些表现是相似的。其一，X线摄片易使人误解，原因是骨折片主要由软骨组成。在未发育的儿童中，X线片上显示的骨片比实际为小；其二，强大的屈肌群和伸肌群附着于内髁和外髁，常由于肌肉的牵拉造成髁部骨片的旋转和移位；其三，儿童肱骨远端骨折诊断和治疗失误均可造成严重并发症。因此对于儿童肘部损伤的诊断应特别仔细。肱骨外髁骨折若无移位或移位很轻则X线片上显示为一个小而薄的干骺部骨片，肱桡关节关系基本正常，如移位较大或有旋转移位，则X线片上显示肱桡关节关系发生改变从正位片上显示肱桡关节间隙变大，肱骨小头骨骺不在桡骨头的轴心上，偏于轴心外侧，骨片光面面向骨折近端。此时肘直线与肘三角关系发生改变。此外，尚需与下列损伤相鉴别。

（一）肱骨远端骨骺分离，此种骨骺骨折分离时，在X线摄片上，桡骨头与肱骨远端骨折段一起移位，故肱骨小头骨骺与桡骨头之间仍保持恒定关系，如果看到这种情况并保持相等距离，可考虑为肱骨远端全骺分离。此时肘直线和肘三角关系正常。Yates等注意到在某些儿童肘部损伤的诊断中，关节造影术比标准X线摄片更为准确[3]。

（二）肘关节脱位：肘关节弹性固定于屈10度-45度位，前臂旋前位，肘部前后位径增大，肘直线与肘三角关系不正常，可于肘后皮下触及突出之鹰嘴，从X线片上显示肱桡关节关系发生改变。

二、关于治疗方法的选择：肱骨外髁骨折，系关节内骨折，要求解剖复位，否则会影响关节功能。我们治疗的25例患儿，手法复位，石膏夹板外固定17例，16例定期复查，2个月内完全骨性愈合，随访半年至三年，局部无畸形，肘关节功能完全正常，另1例由于骨折处理后二月+才复查，中途再移位未及时矫正，外髁畸形愈合，异常隆起伴肘外翻，携物角约25度，无尺神经麻痹，后随访二月失去联系。手术病例8例，三天内开放复位，克氏针内固定6例，均6-8周内骨折性愈合，拔除克氏针，局位无畸形无功能障碍，随访3-5年无异常改变，另2例由于误诊达4-5周后方手术复位，克氏针内固定，术后10周骨性愈合，但遗留有肘关节轻度伸直功能受限（约15度），随访2年，病侧外髁处较正常隆起，肘伸直功能有改善，但仍达不到正常水平（约10度），所以，对肱骨外髁骨折，应视骨折移位情况作以下选择。

（一）无移位的肱骨外髁骨折，可用石膏夹板固定肘关节屈曲90度位置，定期复查，第一周最重要，每次随访时须作良好的X线摄片观察，如骨折有移位或旋转移位应考虑切开复位内周固定，固定一般需4-6周，待骨折骨性愈合后，方可除去固定。

（二）对于无移位或移位较轻的肱骨外髁骨折，为了慎重起见也可根据Beaty与Wood建议采用内翻位或外翻位应力摄片确定，若骨折在应力下发现有移位，骨折是不稳定的，就有切开复位内固定的指征。软骨呈绞链状连接，就可用石膏固定。对于这类病人，Beaty和Wood认为要持续石膏固定和X线片密切观察6-8周，待骨折愈合后方可解除外固定[3]。

（三）对有严重移位和旋转移位的肱骨外髁骨折，不能仅仅满足于手法复位的成功，应争取达到完全复位，并必须有良好的远期疗效，即骨折愈合的骨骺的正常发育。因此应早期施行切开复位内固定术，最好是在24小时内急诊手术。只有早期正确施行切开复位内固定，骨折才愈合，延迟复位即使一周时间，纤维组织和骨痂也将迅速长入骨折间隙，可阻挠准确复位。延迟四周施行手术者，将肯定发生骨骺紊乱。至于手术对骨骺的损害如能缩小手术解剖范围，则手术损伤并不比手法复位严重，复位后用2枚光滑的细克氏针固定骨折，对骨骺并无太大的损害。术后用石膏托固定肘关节直角位，固定约6周，若骨折开始愈合，可拔除钢针。可间断性取下石膏托作肘关节较轻度活动，石膏托不能短期内除去，一定要到X线摄片显示骨折已牢固愈合才能去除，这类骨折常会发生延迟愈合，有时候需要固定与间断功能锻炼约12周。

参考文献

[1]王桂生等骨科手术学第一版北京人民卫生出版社.1990:223-224.

[2]郭世绂著临床骨科解剖学第一版天津天津科学技术出版社1989：445-456.

[3]A.H克伦肖主编,过邦辅主编译坝贝尔骨科手术大全第一版上海上海翻译出版公司1991：926-929.

[4]天津医院骨科编临床骨科学（一）创伤第一版北京人民卫生出版社1984：186-187.