《精神卫生法》中有关病历书写规定探讨

《精神卫生法》中有关病历书写规定探讨

周光涛【1】秦明传【2】张昌保【1】

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（1东风汽车公司茅箭医院2东风汽车公司十堰管理部法律顾问室）

【摘要】我国现行《病历书写基本规范》对精神障碍患者住院病历书写内容及要求并无特别规定，《精神卫生法》对精神障碍患者住院病历的内容和要求做出了明确规定。对《精神卫生法》规定的四种情形（权利告知、精神障碍患者及其监护人均拒绝住院、实施约束、隔离等保护性医疗措施、不宜出院）如何书写病历进行探讨，使病历书写内容符合《精神卫生法》规定。

【关键词】病历；病历书写规范；精神卫生法

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为【1】。我国现行病历书写规范对精神障碍患者住院病历并无特别规定，精神障碍患者住院病历的内容和要求与普通疾病相比，并无实质性不同。即将实施的《精神卫生法》却对精神病住院病历的内容和要求做出了明确规定。医疗机构如何使病历书写符合法定要求，保障住院精神障碍患者的合法权益，规避风险，应对可能引起的争议，以防陷入举证不能的窘境，这是个亟待解决的课题。本文仅就《精神卫生法》规定的应当在病历中记录的四种情形做以探讨。

一、权利告知与权利实现

根据《精神卫生法》第三十七条，医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人。该条规定了医疗机构及其医务人员（以下简称院方）对精神障碍患者（以下简称患者）在诊断、治疗过程中享有权利的主动告知义务，目前临床实践中，院方主动告知病情、医疗风险及患者、监护人应当遵守的医院规定较为常见，主动告知权利的不多，或者仅限于口头告知，没有留下相应的书面证据。

《精神卫生法》施行后，院方应向患者或者其监护人告知权利，应采取书面告知形式，或者口头告知和书面告知相结合的形式，并在告知后取得患者或者其监护人已经知悉告知内容的书面意见、签名，可用格式条款方式告知。至于患者在诊断、治疗过程中享有的哪些权利需要告知，《精神卫生法》第三十七条没有明确，但据该法其他规定，以下权利是告知的必备内容：（一）人格尊严权；（二）人身财产安全权；（三）对是否患有精神障碍要求明确诊断权利；（四）对精神障碍诊断结论的异议权、再次诊断权、鉴定权；（五）有权知悉精神障碍治疗方案、治疗方法、目的以及可能产生的后果、抗精神病药物副作用；（六）对导致人体器官丧失功能的外科手术及与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的知情权、选择权、否决权；（七）自愿住院治疗的患者随时要求出院权；（八）非自愿住院治疗的患者及其监护人要求出院权；（九）要求院方对精神障碍病情检查评估并根据评估结果要求出院的权利；（十）通讯和会见探访者权利；（十一）不受强迫从事生产劳动权利；（十二）查阅、复制病历资料权利；（十三）严格的隐私权（患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息）。其他法律、法规、规章规定的告知内容，不在本文讨论范围。

至于告知的对象，《精神卫生法》第三十七条规定的是患者或者监护人，亦即只需告知患者或者监护人即可，并未规定向患者和监护人同时告知。传统观念和现行临床实践并不重视患者自身的意思表示，患者自己的意见并不重要，监护人的意见是起决定作用的因素，而《精神卫生法》明确了患者的人格权，凸显了患者自身的人身自由权、人格尊严权、自主决定权，因此，患者本人应当是权利告知的对象，只有在患者因精神病或其他疾病不能表达意思或者不能正确表达意思的情形下，医方才向其监护人告知，待患者恢复认知能力、能够正确表达意思的时候仍须向其告知权利。

与患者、监护人的权利相对应的是院方的义务，即院方有义务告知并保障患者、监护人权利的实现，包括作为、不作为，例如提供电话、互联网电脑、会见场所及设施，帮助购买信封、邮票、为患者移动电话交费等服务，以实现患者的通讯、会见探访者权利。对于封闭式管理的住院患者，自己不能行使的权利，由其监护人代为行使或帮助行使。当患者、监护人对精神障碍诊断结论异议，提出再次诊断、鉴定时，院方、有合法资质的再次诊断医疗机构、鉴定机构应当依法在规定时限内组织再次诊断、鉴定并出具诊断结论、鉴定报告。

二、对精神障碍患者及其监护人均拒绝住院的办理住院手续

《精神卫生法》第三十条规定了对精神障碍的住院治疗实行自愿为主、非自愿为辅的原则。该条第二款规定了非自愿住院治疗的两种情形，即诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。非自愿住院治疗有两个限制条件，一是患者有严重精神障碍，二是有证据表明发生了自伤、伤人行为或者有自伤、伤人危险。对于有自伤行为、自伤危险的严重精神障碍患者，是否对患者进行非自愿住院治疗，取决于患者监护人的意见，监护人不同意住院治疗的，由监护人对在家居住的患者进行看管护理。对于有伤人行为、伤人危险的严重精神障碍患者，当患者及其监护人均不同意住院治疗的，《精神卫生法》第三十六条第二款精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。此条款规定了由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会对严重精神病障碍患者办理强制入院手续的一种情形，因为伤害他人或者有伤害他人的危险的行为与自伤不同，自伤侵害的是自己的人身权利，社会危险性不大，不构成违法犯罪。而伤害他人侵害的是他人的人身权利或者危害公共安全，其社会危害性较大，可构成违法犯罪，因此，对此类精神病障碍患者应给予非自愿住院治疗，不能以行为人自己及其监护人的意志为转移，但对此类精神病障碍患者给予非自愿住院治疗的决定权在于接诊的精神科医生，由医生判断是否符合《精神卫生法》第三十条第二款规定的两个条件，其中是否属于严重精神障碍完全由医生根据诊断标准、病史资料、精神科专科检查等因素来诊断，至于是否发生了伤人行为或者有伤人危险则需要有相应的证据证明，如公安机关的处警记录、卷宗材料等，医生应仔细审查，尤其对有伤人危险的审查要严格掌握。

医疗机构对于伤人或者有伤人危险的严重精神病障碍患者是否有权以其监护人不办理入院手续而拒绝诊治？当患者所在单位、村民委员会或者居民委员会提出办理住院手续时，医疗机构无权拒绝诊治，否则就是违法，就要承担因未及时收治入院而引发的损害后果的相应法律责任。

医疗机构对《精神卫生法》第三十六条第二款患者病历中应如何记录？至少包括以下内容，一是严重精神障碍的诊断依据，二是伤害他人或者有伤害他人危险的证据资料，三是患者及其监护人均不同意住院治疗的意见，四是患者所在单位、村民委员会或者居民委员会提出办理住院手续的书面申请（应盖有单位公章），五是符合《精神卫生法》第三十六条第二款规定情形的分析说明。

另外，根据我国新修订的《刑诉诉讼法》第四章规定了依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。对精神病人强制医疗的，由人民法院决定。《精神卫生法》第三十六条第二款情形中构成犯罪的严重精神障碍患者，如伤害罪、杀人罪、强奸罪等，应由法院依据特别诉讼程序做出给予包括强制住院治疗的强制医疗决定，作为医疗机构实施强制住院治疗的依据。结合我国《刑诉诉讼法》规定，《精神卫生法》第三十六条第二款规定是针对不构成犯罪、没有进入刑事诉讼的患者，包括未达到刑事立案追诉标准的发生了伤人行为或者仅有伤人危险的患者，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续。而对进入了刑事诉讼程序的严重精神障碍患者，则应通过法院审判程序决定给予强制医疗。医疗机构的病历记载应有不同依据。

三、实施约束、隔离等保护性医疗措施

《精神卫生法》第四十条精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。第十四条规定了医疗机构及其医务人员实施约束、隔离等保护性医疗措施（以下简称保护措施），保护措施对精神障碍患者的人身自由有一定程度的限制。保护措施有两个前提条件，一是保护对象，限于发生了或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序中三种行为之一者；二是用尽了其他代替措施，如劝解、安慰、警告等，没有效果或者效果不好，仍然不能制止上述三种行为，这两个条件缺一不可，须同时具备。保护措施的目的是为了保护精神障碍患者自身及其他人员包括医护人员的人身安全，避免人身损害，维护正常的医疗秩序。保护措施的特点有：（一）正当性，实施目的不是为了惩罚精神障碍患者，而是制止对患者自身及其他人的伤害行为，维持正常的医疗秩序；（二）不可替代性，采取保护措施之前已经采取了其他语言性制止措施，但未达到应有的效果，伤害行为或者危险仍未消除；（三）紧迫性，不当场采取保护措施制止，将会导致损害后果发生或者进一步扩大；（四）规范性，实施保护措施应当遵循诊断标准和治疗规范；（五）解除及时性，保护措施须有合理的时间限制，一旦伤害行为或者危险消除或者实施过程中突发疾病，应及时解除并立即抢救。保护措施实施后医务人员须做好三件事，（一）评估实施效果，包括是否对实施对象造成了伤害、伤害情况及处理措施；（二）将实施保护措施的理由、过程、结果等情况告知患者的监护人；（三）及时书写保护措施的病历，内容包括：1.患者发生了或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为的事实，包括时间、地点、伤害后果、被侵害人姓名、在场见证人姓名等；2.采取其他代替措施及其效果的情况；3.采取保护措施的具体方式、起止时间、实施效果、患者的反应等；4.保护措施解除的患者情况；5.告知患者监护人的时间、告知方式、监护人的意见包括异议等。如在实施保护措施的过程中突发意外事件，还应记录事先防范意外的措施及意外发生时的紧急处置措施、处置效果。为了预防患者、监护人对保护措施产生争议，可对保护措施的整个过程进行同步录音录像，至少保存至诉讼时效届满。

四、不宜出院

根据三种不同的住院方式，《精神卫生法》第四十四条规定了精神障碍患者出院的两种方式，包括医疗机构通知出院和患者或监护人要求出院，不论自愿住院或非自愿住院的精神障碍患者，一旦病情临床治愈或好转，达到临床医学出院标准的，医疗机构应及时通知患者出院，办理出院手续。但未达到临床出院标准的，患者或监护人要求出院，怎么办？自愿住院的患者可以随时要求出院；发生自伤或有自伤危险的患者，患者本人无权要求出院，但监护人可以要求出院；伤人或有伤人危险的患者，患者及其监护人均无权要求出院，只由医疗机构通知出院。前两者患者、监护人要求出院，但医疗机构认为患者不宜出院的，医疗机构应当向患者、监护人告知不宜出院的理由；患者或监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或监护人应当签字确认。

如何书写不宜出院告知记录？笔者建议：首先写明患者住院的方式，属自愿住院，还是发生了自伤或有自伤危险的患者，由其监护人送诊住院的。其次写明患者入院后的诊断治疗过程、病情变化、康复情况。三要记录患者目前的检查评估情况及现在不宜出院的评估结果。四是尽可能详细列出现在出院可能发生的不良后果，如治疗中断、不能坚持继续治疗；疗效半途而废，病情回复加重，再次治疗疗效不好，需要额外支出医疗费用；出院后再次发生自伤行为或者有自伤危险；出院后发生伤人或者有伤人危险；出院后走失等。五是记录告知过程，包括告知时间、地点；告知人,即主管执业医师、上级医师等；告知对象,即患者、监护人；在场见证人（如果有）；告知内容，重点是目前检查评估结果、不宜出院理由、现在出院可能发生的不良后果；患者、监护人的意见，对是否出院的决定应尽可能记录患者或监护人说的原话，增强可信性，但涉及方言俗语的，要求其再次表示并明确真实涵义；六是医患双方共同签字确认，患者或监护人阅读或者医务人员向其宣读后，写明诸如：医院已明确告知不宜出院的理由及出院风险，本人（本监护人）完全理解并愿意承担相应的后果，坚持要求出院。

参考文献

【1】中华人民共和国卫生部.卫医发〔2002〕190号.关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知.第一条，第二条.http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/200904/40300.shtml

(作者简介：周光涛，男，1970年4月出生，毕业于湖北中医药大学中国政法大学，医学学士、法学硕士，副主任医师、律师，研究方向：法学与医学)

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