气囊电极床旁紧急心脏临时起搏的临床观察

气囊电极床旁紧急心脏临时起搏的临床观察

彭静何丹

彭静何丹（都江堰市人民医院心内科四川都江堰611800）

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)23-0069-02

【摘要】总结84例经右颈内静脉、左锁骨下静脉两种不同的穿刺插管，行气囊电极床旁紧急心脏临时起搏的经验。按Seldiger方法行静脉穿刺置管，按Swan-Ganz球囊导管操作方法推送气囊电极导管，在X线透视条件下，根据室性早搏的出现或体表起搏心电图判断电极进入右心室，行右心室心内膜临时起搏。结果84例全部获得成功，其中左锁骨下静脉76例，右颈内静脉8例。两者开始穿刺至起搏成功时间3～10min，起搏效果肯定，起搏时间2～15天。术后胸片证实导管头位置与体表心电图图形定位的部位完全一致。除5例电极移位外，全部病例未发生心脏穿孔、气胸、血胸及感染等并发症，除4例死于原发病外，余均痊愈出院。结论：本方法创伤小、安全有效、无需X线引导，值得急救推广应用。

【关键词】心脏起搏临时球囊电极急症处理

我院从2003年3月以来，在无X线透视情况下，采用漂浮气囊电极起搏导管经深静脉床旁紧急心脏临时起搏84例，均获成功。总结如下。

1资料与方法

1.1病例84例中男56例、女28例，年龄65.3±18.79（23～89）岁。病因：急性心肌梗死26例、急性病毒性心肌炎6例、房室传导系统退行性病变8例、扩张性心肌病8例、病窦综合症16例、肺源性心脏病伴冠心病4例、慢性肾功衰伴严重高钾血症4例、陈旧性心肌梗死6例，脑卒中5例、复合性损伤3例。全部病例都表现均表现为严重的缓慢性心律失常或心脏停搏（严重窦性心动过缓47例，其中15例伴窦房阻滞或窦性停搏；Ⅱ°房室传导阻滞（AVB）16例、Ⅲ度AVB18例、心脏骤停3例）。

1.2仪器设备体外心脏起搏器用Medtronic5318.美国Arrow5F气囊双极起搏导管，6F或7F血管鞘及扩张管、18号穿刺针，床旁心电监护仪或心电图机1台。

1.3操作方法①深静脉血管鞘置入按Seldiger法操作。②球囊电极导管的操作方法与Swan-Ganz球囊导管操作法相似。球囊电极使用前应注入气体，检查球囊是否完好，球囊电极插入静脉后应向心腔方向缓慢推送，估计到达右房时向电极球囊注入1ml气体，使球囊充胀（左锁骨下静脉导管进入15-20cm，右颈内静脉导管10-15cm），再缓慢推送导管10-15cm，确认进入右室腔内时，应立即将气囊内气体放出，并调整导管位置，以利头端与心内膜接触良好。③下述三种方法可供判断电极导管进入右心腔：a心腔内心电图：即将导管阴极（远端电极）用鳄鱼夹与心电图的胸导联连接，如心内电图为高大的QRS波群时示电极进入右室，伴有恒定的ST段明显抬高示电极尖端已较好接触心内膜。b导管推送到右室可激惹室性早搏（室早），边推送边进行心电监测，当出现室早时说明导管进入右室，即可接上体外起搏器进行起搏。c起搏心电图：临时起搏电压设置5V，起搏频率超过自身频率15～20bpm，导管连接起搏器，边起搏边缓慢推送导管，并密切观察心电监护或体表心电图，若出现完全性左束支阻滞（CLBBB）即可判断导管进入右室，并依据肢体导联起搏图形的电轴情况估测电极位置，即CLBBB+电轴左偏可判断导管头在右室心尖部或中部，若CLBBB+电轴右偏或正常，可判断电极头位于右室流出道。d起搏测试及术后监护：电极到位后，测试起搏阈值，以2倍起搏阈值的电压起搏，频率60～70bpm，常规VVI起搏，术后阻抗测定用Medtronic5318，反复测定起搏感知功能无障碍时，固定电极导管，以防电极移位；并记录导管深度和测试数据。术后常规监测心电、生命体征并进行原发病治疗；术后当天行床旁胸片检查，进一步确定导管位置，并排除可能出现的并发症。

2结果

2.1穿刺及送管情况本组左锁骨下静脉法76例、右颈内静脉中位法8例。84例穿刺及送管到位均成功。11例用心腔内心电图判断电极头位置，20例用边送导管边观察室早的方法定位电极头进入右室，53例用边起搏边送管的方法。全组82例穿刺送管一次成功，2例右颈内静脉反复穿刺未成功后改为左锁骨下静脉穿刺、送管一次成功。

2.2操作时间及起搏情况84例起搏全获成功。

经不同途径置入床边球囊电极导管的置管深度、起搏参数、操作与留管时间及导管头端位置

2.3电极位置电极头位于右室心尖部48例、右室流出道35例、右室中部1例。术后胸片定位与术中起搏心电图完全一致。

2.4并发症及转归全部患者无穿刺部位血肿、气胸、血胸、心脏穿孔、感染并发症。5例术后8-15小时发生电极移位，表现为间歇起搏失灵，经重新调整电极后恢复起搏，未再移位；。除6例心脏起搏后死于原发病外，其余78例康复出院。12例临时起搏14天自身心律仍未恢复而安置永久起搏器。

3讨论

3.1经静脉插管的途径起搏导管插入有多种静脉血管可供选择，如颈内静脉、锁骨下静脉、头静脉及股静脉等。以往在X线透视下插送临时起搏器导管到心脏，常用股静脉途径，这是因为股静脉周围无重要脏器、部位表浅、定位穿刺掌握简单、安全性好而应用广泛。但在床旁无X线透视条件下，经股静脉插管常易进入下腔静脉分支或对侧髂静脉，难以保证导管迅速到位，这可能延误重危病人的抢救。此外，术后病人要限制肢体活动，尿及大便污染的机会较多，术后留管时间不宜过长等。因此我们认为股静脉不宜成为床旁心脏起搏的途径。

3.2无X线透视指导下导管定位的判断方法电极导管头到位右室是临床起搏术最关键的技术之一，在无X线透视指导下，目前大多数医师通过腔内心电图定位，个别病例是通过观察室早出现的方法来确定导管是否进入右室。作者除试用上述两种方法外，更多病例是采用边起搏边插管借助体表心电图判断电极头位置。我们体会此方法有如下优点：①操作更迅速、成功率高。本组成功率100%，操作最短时间3min，为病人赢得了宝贵的抢救时间。②对操作设备、条件和环境的要求更为简单，作者可一人在心电监护引导下完成穿刺、送管、起搏等操作的全过程，更适合于现场急救和基层医疗单位发生心脏急症的紧急处理。③比腔内心电图更安全和方便，减少连接心电图机导联、排除心电干扰、电源漏电等可能带来的麻烦和意外。全组病例术后胸片证实，导管头位置与体表起搏心电图定位完全一致，术后留管时间适宜，测定起搏阈值、阻抗理想，起搏效果肯定。因此我们认为导管进入一定的深度后，综合判断电极头位置，稳定、有效的起搏，缩短手术时间，才能赢得宝贵的时间和机会。

3.3并发症的预防漂浮球囊电极导管硬度适中、韧性好、送管缓慢，因此全组未发生心肌穿孔等严重并发症。电极移位是最常见的并发症，本组5例均发生在该方法应用的初期，与患者体位变动和电极固定方法有关。在改进电极固定为沿电极间断固定缝合3针及操作熟练后极少发生，术后建议患者平卧或左侧位可避免发生导管移位。由于颈内静脉或左锁骨下静脉临近其动脉、肺尖胸膜，偶有气胸、血胸、皮下气肿等可能的并发症，本组尽管未发生上述情况，但是我们认为，操作者仍需熟练掌握深静脉穿刺技术和一定的心导管操作经验，这一方面可保证导管迅速到位，以免延误抢救，另一方面也可有效处理操作中可能出现的各种问题，防止并发症的发生。由于手术在床旁进行，无菌条件差，易发生感染，电极留管时间不宜过长，本组在手术中注意严格消毒和无菌操作，术后细致护理起搏电极，积极预防感染，适当给予抗生素，定时做好病房空间消毒等，因此无一例发生继发感染。

总之，球囊电极床旁心脏临时起搏，操作方便、快捷、成功率高，病人创伤小、耐受性好、效果肯定，非常有利于危重病人的抢救，医师应根据患者的具体情况，医院的设备条件，抢救环境和自身技术水平，选择不同的静脉置管途径，保证迅速有效起搏，以提高危重病人的抢救成功率。经静脉插管床旁心脏临时起搏是一个简单、安全、行之有效的方法，值得急救推广应用。

参考文献

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[2]马长生，盖鲁粤，张奎均，等主编.介入心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1998：971-1018.

[3]董书明.床边漂浮球囊电极紧急心脏起搏治疗12例严重缓慢心律失常的体会[J].中国实用内科杂志，1996，16（10）：630.