胆囊切除术后综合征

胆囊切除术后综合征

申旭旗张迪

1.成都军区安宁疗养院478疗区云南昆明650000；2.昆明医科大学第二附属医院云南昆明650000

摘要：胆囊切除术后综合征（PCS）主要指的是部分患者实施胆囊切除术后，出现黄疸、腹胀、腹痛、胆道感染、腹泻以及消化不良等临床症状，其发病原因主要和胆道原因以及非胆道原因有关。实施胆囊切除术之前对患者进行全面、细致的诊断，根据患者的实际情况选择合适的手术方法可有效预防发生部分PCS。

关键词：胆囊切除术；胆囊切除术后综合征

随着腹腔镜技术的不断发展和应用，腹腔镜胆囊切除术凭借其创伤小、疼痛轻、术后恢复快等诸多优点成为临床治疗胆囊良性疾病的主要方法[1]。近年来，随着胆囊疾病发病率的升高，PCS的发病率也有明显升高的趋势，为了有效提高PCS的防治效果，下面笔者对PCS的病因、诊断、治疗以及预防等情况进行如下综述。

1病因分析

1.1胆道原因

由于胆道原因导致的PCS主要指Oddi括约肌功能障碍、十二指肠乳头憩室、胆总管残余结石、乳头旁憩室、胆总管再发结石、胆道解剖变异、十二指肠乳头良性狭窄、胆管损伤、残余胆囊以及胆囊管残留过长等。腹腔镜胆囊切除术最为严重的一种并发症就是胆管损失，其发生率大概在0.22%左右[2]。同时，十二指肠乳头憩室容易引发PCS，这主要属于一种先天性畸形，在普通人群中的发病率大概在10.2%左右，但是PCS发生率高达39.1%。进行胆囊切除术的过程中，最好将胆囊管残端保留0.4-0.5cm左右，如果保留0.5cm以上就是残留太长，这样很容易导致残留胆囊管内炎症病变，也可能会残留结石，最后造成残留胆囊。其次，十二指肠乳头良性狭窄也极易造成PCS，主要包括胆道探查损伤、胰头部炎症压迫以及胆总管下端炎性狭窄等原因。

1.2非胆道原因

消化不良、肿瘤、胃食管反流性疾病、术后肠粘连、肠易激综合征、内分泌功能紊乱等器质性疾病以及功能性疾病等非胆道原因也容易导致PCS。这些患者实施胆囊切除术之前，就已经存在胆系外症状，只是因为胆囊病变症状较为明显将这些和胆道疾病比较类似的临床症状掩饰了，并没有考虑到胆道外疾病。其次，PCS发病也和精神因素、神经功能紊乱以及缺乏微量元素镁等因素有关。

2病因诊断分析

PCS的发病原因具有多样化，这也大大增加了临床诊断难度。如果患者实施胆囊切除术后，患者出现以上相关的临床症状，应该及时采用相关的辅助检查手段进行明确诊断，准确找出病因。其中B超就是一种经济、有效的诊断手段，也是临床的首选，但是B超检查的灵敏度不是很高，可以作为一种普查项目。内窥镜检查以及上消化道钡餐检查的作用主要是为了排查胃肠道疾病，尤其适用于由于非胆道原因造成的PCS患者，可以进一步明确患者有没有合并胃肠道恶性肿瘤、消化性溃疡、食管裂孔疝、胃炎等疾病。采用ERCP检查可以清晰的观察到结石的具体分布状况，也可以了解患者有没有合并胆道狭窄，并且判断出患者胆道狭窄的程度，这在临床诊断PCS中具有较高的应用价值，目前临床已经将ERCP作为胰腺疾病以及胆道疾病诊断的“金标准”，其敏感性、特异性分别为100%、95.2%［3］。如果患者实施胆囊切除术后反复出现上述临床症状，应该采用PRCP检查，这样可以明确具体的病因，及时制定在科学、有效的治疗方案。采用内镜十二指肠乳头内插管测定技术检查的话，主要可以检查出乳头功能紊乱情况，明确患者是否发生乳头病变。

如果患者采用以上各种检查手段都没有明确具体的发病病因，应该采用心电图、泌尿系造影、CT、X线胸片以及结肠镜等多种检查进行辅助检查，这样可以有效排查心血管系统疾病、胰腺系统、肝脏系统、泌尿系统以及肠道系统疾病。近年来，临床相关学者开始研究采用一些刺激胰腺分泌的试验进行十二指肠乳头病变诊断，Oddi括约肌功能障碍采用吗啡－新斯的明激发试验进行诊断[4]。

3PCS的治疗

3.1内科保守治疗

慢性胰腺炎以及消化性溃疡等胆系外疾病患者，胆管炎但是并没有明确的胆管梗阻患者，内分泌紊乱导致的PCS患者，胆道蛔虫症患者以及轻度Oddi括约肌功能障碍等患者都可以采用内科保守治疗。主要包括驱虫、抗感染、保护胃黏膜、抑酸、饮食控制、利胆、镇静解痉、消炎以及促胃肠动力等。

3.2内镜治疗

如果是再发结石或者胆管残留患者，可以采用内镜乳头气囊扩张术（EPBD）以及内镜乳头括约肌切开术以后再取石。如果患者是乳头炎性狭窄，应该采用EPBD或者EST治疗；如果患者是Oddi括约肌功能紊乱（SOD）以及乳头旁憩室压迫乳头开口患者应该采用EPBD治疗或者EST治疗。如果是继发性胆总管多发结石、胆管中段狭窄患者、化脓性胆管炎、术后胆瘘以及结石需多次取净患者应该采用内镜鼻胆营引流（ENBD）治疗。

3.3手术治疗

如果患者属于胆囊管残留过长或者胆囊残留过长，应该再次采用手术方式将残留的胆囊管或者胆囊切除。如果胆管结石内镜治疗没有取得明显效果的话，应该采用胆总管切开取石术等治疗手段。如果患者采用Oddi括约肌狭窄内镜治疗无效后，可以采用胆肠吻合术或者括约肌切开成型术治疗。如果患者胆管狭窄，可以采用胆道消化道重建术或者胆总管成型修复术治疗，比如胆管空肠Roux－Y吻合术、胆总管十二指肠吻合术等手术方式。

4预防PCS的措施

想要有效降低PCS的发生率，最主要的是做好相应的预防措施，这就要求患者进行胆囊切除术之前，应该做好全面、细致的检查工作，尽可能排查由于胆囊以外疾病导致的相关临床症状，这样有利于提高诊断的准确性。由于PCS最为常见的原因是由于胆总管结石，如果术前能够明确诊断的话，可有效降低PCS发病率。其次，实施胆囊切除术的时候，术者一定要规范操作，以防使胆总管受到损伤，残留结石或者将小结石挤到胆总管内。临床医师应该根据患者的实际情况选择合理的治疗手段，严格掌握手术适应症证。

参考文献：

[1]郑树国，王小军.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志，2008，28（6）：510-512.

[2]毕永林，朱彤，潘晓峰，等．胆囊切除术后综合征116例ERCP分析[J]．中华肝胆外科杂志，2007，13（1）：32－34．

[3]闵志钧，叶敏，徐明，等．腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析[J]．肝胆胰外科杂志，2009，21（1）：65－67．

[4]李家福，周家军．腹腔镜胆囊切除术后上腹痛原因分析[J]．腹腔镜外科杂志，2010，15（10）：775－776．