医保管理中信息化的科学应用

医保管理中信息化的科学应用

项志英洪云霞

(浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310003)

【摘要】如何做好医保管理工作，降低医保成本，以防止相关问题的发生，同时确保向参保居民能够更好的提供医疗服务，已成为社会各界共同关注的重要问题之一。而信息化在医保中是否得到合理的、科学的应用，直接关系到医院管理和医保管理的好坏，直接关系到医保管理工作是否步入了新的阶段。因此，现代化医院医保均应建立医院信息化管理系统，应用信息化管理手段来实现医保政策的要求，从而使医保管理更加规范化、更加科学化。本篇文章将针对医保管理中信息化的科学应用进行分析，报告如下。

【关键词】医保管理；信息化；科学应用

目前医疗保险制度已成为我国社会保障体系的重要部分，它的建立及推行使传统的医疗服务模式转变为多元化的服务模式，其主要要求是为患者提供更加优质、低耗、高效的服务。而医院则是医保管理工作的第一站，新医保体系下倡导的医保管理特别强调信息技术与医保管理方式的有效结合，医保管理信息化对于转变医保管理思想和观念，提高医保管理质量和效益具有推动作用。

1.目前医保制度的现状及存在的问题

新医保政策的全面推出，使得医保制度改革会不断加速和进一步深化，同时也使得医疗保险体系变得更加完善，因此实现全民医保已成为指日可待的事。与此同时，医院作为医保的基础将会面临更强劲的监管，在此种历史条件下，在医院、保障、患者三者之间的利益关系中，医保信息的重要性不言而喻，同时也面临更加艰巨的任务。然而，医院也因此面临一些新的问题，传统医保模式被城镇职工基本医疗保险信息系统的建立所取代，对医院也提出了更高的要求。目前医保管理存在的问题主要有以下几点：①医院主管对医保工作缺乏重视。部分医院为了追求效益而忽略了管理，少数医院甚至还未建立医保管理部门，从而使得医保与医疗无法有效的结合，责任划分比较模糊；另一种情况是一部分医务人员不了解、不掌握医保的相关政策，因此在推行过程中出现了各种不同的问题；②信息管理力度较弱。一些定点医院虽然已经投入了医保计算机信息化管理，但是很多信息系统建设仍不够完善。③对持有他人医保卡到门诊或住院治疗的情况管理不充分。部分未参保人员为了降低住院费用，假借他人参保名义办理住院；甚至还存在医院传统参保人员的相互串通的现象，开具假证明，骗取医保基金。

2.医院信息化的重要性

医保制度的深入发展，参保人员的逐渐增多，推行联网结算的医保机构也日益增多，在管理方面的手段与措施也逐渐完善，管理的内容体现了精细化的要求。而在费用结算及信息传输的过程中，对参保人员的就医费用进行计算机审计，以防不合理行为的发生，为此就需要进行监督管理，促进对患者的管理细化到每个环节。因此，健全的医疗保险信息系统的建立对于提高医保信息系统的管理具有重要作用。随着计算机系统的不断发展，国内很多医保系统都实现了信息化管理，而如何将医院信息系统与医保系统结合起来，以减少繁琐的手续，方便就医已成为亟待解决的问题。

3.医保管理中信息化的应用措施

为了提高医保管理水平，确保落实相关政策，医保部门通过和计算机网络中心的多次分析，尽可能的利用网络资源，将医保管理与信息化结合在一起，具体方法如下：

3.1宏观管理

医保管理模块可将医保政策及医院信息充分的结合起来，确保医保管理在满足财务管理的基础上实现强化数据的统计分析功能，提升到决策管理的高度，实现宏观管理。该系统能够完成多种管理指标的即时查询，例如：医保考核指标查询，费用分科统计，单病种统计，进入大病，欠费信息，IC卡费用共享，同时对医保出院人次、每次平均费用、药费比例、自费率、住院时间等信息采用图标等方式对比。以此为基础建立质控体系，对医保经办机构的各项指标作出分析归纳，制定具体管理目标并细化到临床科室。

3.2提醒程序

其主要包含：医保类型提醒程序、药品比例提醒程序、药物超量提醒程序、医保身份提醒及自费和一类大项目签字提醒程序。其中医保类型提醒程序主要是为了临床医生以及患者更加方便的查看医保类型，电子病历中放入了目前执行的医保项目，并以医保政策为依据分别进行标示，还能够进行修改和增加。医生开医嘱的同时就能看到医保类型，患者也可通过清淡单查询到应用的类型，确保了患者的知情权。医保信息化中工作站设计了提醒患者用药比例的程序，医生在开医嘱过程中就会显示出所用药品的比例；同时此程序还设计了查询项目以便医生在任何时候都能查到患者的用药比例。药品超量提醒程序指的是设置了提醒开药超量的程序，程序能够自行统计医生的开药量，通过红色字体提示药品是否尚有余量，如果医生不断开药，程序就会提醒所用药物已超过几天的用量；医生利用该程序能够显著降低计算患者用药量的时间，从根本上起到了控制作用，有效的减少了医生的工作量；目前，该程序已获得了所有医生的认可。而医保身份提醒则是提醒医保身份的程序，当医生开单住院时，对医保居民这一项目进行选择即可，程序会自行跳转至医保居民住院指标界面，医生即可对患者是否具备报销资格进行判断。

4.信息化应用的临床效果

信息技术下的数据分析已成为确保医保质量控制的基础。医保政策性强，数据大，通过信息技术进行统计分析，建立医保质量控制体系并与医院质控工作同时进行，有效的降低了费用，减少住院时间，降低药费比，提高医保患者的满意度。医院信息系统是实施医保动态监控的有力保障，参保人员的不断壮大，职工医保、居民医保、新农合等参保类型的增加，使得付费方式呈现多样化，增加了管理难度，因此必须将传统的粗放型管理转变成集约型的科学管理模式。医院信息系统的实施加强了环节管理，是实施动态监控的保障，通过信息化技术的实施，提高了工作效率，加强了过程监督管理，减少了不合理用药的发生。

结束语

总之，信息化在医保发展过程中发挥了重大作用，随着医保范围的不断扩大，居民健康意识的不断加强，医院想要长期的发展下去，就必须转变为信息化管理模式，提高服务水平，充分确保患者的健康。

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