锤状趾和爪形趾的治疗

锤状趾和爪形趾的治疗

周海龙

周海龙(江苏省盛泽医院215228)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0092-02

【摘要】目的锤状趾畸形主要发生在矢状面。近节趾骨背屈，中节趾骨跖屈，远节趾骨可能背屈，也可能跖屈，跖骨头突向跖侧。近侧趾间关节背面受鞋面压迫、摩擦而形成胼胝，跖骨头下方及趾尖亦可形成胼胝。这些病损可造成局部疼痛，或继发滑囊炎使症状加重。锤状趾多影响单个足趾，常见于第二至三趾。病因包括：第二趾过长，鞋子过紧，拇趾外翻等。目的：讨论锤状趾和爪形趾的治疗。方法根据患者的临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论年轻人或轻度畸形者可试用保守治疗，但疗效不甚满意。严重畸形需要手术矫正，包括：胼胝切除、肌腱平衡手术、各种截骨术、关节成形术及关节固定术。

【关键词】锤状趾爪形趾治疗

锤状趾畸形主要发生在矢状面。近节趾骨背屈，中节趾骨跖屈，远节趾骨可能背屈，也可能跖屈，跖骨头突向跖侧。近侧趾间关节背面受鞋面压迫、摩擦而形成胼胝，跖骨头下方及趾尖亦可形成胼胝。这些病损可造成局部疼痛，或继发滑囊炎使症状加重。锤状趾多影响单个足趾，常见于第二至三趾。病因包括：第二趾过长，鞋子过紧，拇趾外翻等。

锤状趾与爪形趾常相互混称，但爪形趾畸形较严重，常影响多个足趾，甚至拇趾。爪形趾畸形常与足弓畸形及神经肌肉病变有关联，如：脊髓灰质炎、进行性肌萎缩、马尾神经疾患及高弓足畸形；类风湿性关节炎亦可导致典型爪形趾畸形。

年轻人或轻度畸形者可试用保守治疗，但疗效不甚满意。严重畸形需要手术矫正，包括：胼胝切除、肌腱平衡手术、各种截骨术、关节成形术及关节固定术。

一、伸肌腱切断及关节囊切开术

在跖趾关节水平切断伸趾肌腱，并切开跖趾关节囊背、内、外侧壁。这种手术适用于不能耐受广泛重建手术的老年病人，畸形关节应当有一定的柔韧性。

(1)麻醉和体位：局部浸润麻醉，仰卧位。

(2)操作步骤：跖趾关节背侧纵切口，长约1～2cm。切开皮肤及皮下组织，找到伸趾肌腱，在关节水平横断之。向远侧牵拉足趾，可见到关节囊背侧横形凹陷，表明关节间隙所在。将手术刀插入凹陷处，切开跖趾关节背、内、外侧关节囊，而不损伤关节软骨。此时足趾应能放平，逐层缝合切口。

(3)术后处理：用绷带夹板维持跖趾关节于屈曲位3周，3个月内仍应避免关节背屈。

二、屈趾肌腱移位术

将趾长屈肌腱背向移位至近节趾骨背侧面伸肌腱扩张部，而替代缺失的内在肌功能，恢复跖趾关节的正常对位。

(1)麻醉：腰麻或硬脊膜外麻醉。

(2)体位：仰卧位。

(3)操作步骤：

1)切口：通过两个切口施行手术，一个在足趾侧面；另一个在近节趾骨基底背面。第二趾侧面切口位于内侧，第三至五趾侧切口位于外侧。侧切口从趾蹼间开始至远侧趾间关节，在背、跖侧神经血管束之间切开皮肤及皮下组织。

2)分离肌腱：牵开皮肤，显露屈趾肌腱及趾骨。切开屈肌支持带，向远端游离肌腱至止点，在远节趾骨基底切断趾长屈肌腱附着点。从远端开始纵行劈裂趾长屈肌腱至近节趾骨基底水平。严重挛缩病例，应切断趾短屈肌腱。

3)肌腱移位：在背内侧或背外侧作第二个切口，与第一个切口侧别相反，切口深达骨膜。紧靠趾骨，在内、外侧各作一皮下隧道，通至第一个切口。经两个隧道，分别将分裂的屈肌腱引至近节趾骨背侧。在背侧并合两肌腱形成一个悬带，使其松紧适度。缝合两半肌腱，再将其与伸肌扩张部固定缝合。

4)切除多余肌腱。缝合两切口。

(4)术后处理：用绷带维持足趾及跖趾关节于矫正位置3周。

三、近侧趾间关节成形术

(1)适应证：这种手术适于柔软及半僵硬的锤状趾畸形，通过短缩足趾及松解软组织矫正畸形。

(2)麻醉和体位：局部浸润麻醉或趾根神经阻滞麻醉。仰卧位。

(3)操作步骤：

1)切口：近侧趾间关节背侧横梭形切口，切除多余组织及胼胝，切口可向远、近侧纵行延长。

2)趾骨头切除：显露趾长伸肌腱，游离肌腱并牵开。切开背侧关节囊，显露近节趾骨头及颈部。用骨凿或咬骨钳截除趾骨头，注意避免损伤跖侧组织。切骨量应足以缓解软组织张力，但足趾长度应适合邻近足趾，修平切骨断面。

3)固定：用一根克氏针向远端穿过中、远节趾骨及趾端皮肤；使足趾处于矫正位，钢针向近端穿过近节趾骨及跖趾关节。使伸趾肌腱复位，逐层缝合切口。

(4)术后处理：3～4周拔除钢针。

四、趾间关节固定术

将近节趾骨远端作成骨栓(塞)，中节趾骨近端作成骨穴，使骨栓进入骨穴达到充分骨间接触，通过骨性愈合实现关节固定。这种手术可短缩足趾，松解软组织，因而易于矫正畸形。骨与骨充分接触，可更快得到坚固愈合。少数病例出现近节趾骨背侧皮质骨折，使用克氏针补充固定可防止这种并发症。

(1)麻醉和体位：同前。

(2)操作步骤：

1)切口：主要畸形在趾间关节时，选择横梭形切口并楔形切除趾背侧皮肤及胼胝。跖趾关节有明显畸形时，选用直切口。两个关节均有明显畸形时，采用横梭形切口结合直切口。

2)向深层解剖，显露趾长伸肌腱，并横断肌腱。跖趾关节挛缩时，施行肌腱Z形延长。切开趾间关节囊，显露近节趾骨头、颈，切除趾骨头内、外、跖侧髁及远端软骨面，将近节趾骨远端作成骨栓。在中节趾骨近段作成骨穴以接纳骨栓。将骨栓嵌入骨穴，调准位置，用一克氏针贯穿固定。

3)修复肌腱，分层缝合切口。

(3)术后处理：6周摄片复查，如确定骨愈合则拔除钢针。足趾过短时，不宜采用这种手术，应当选择端一端关节固定术。

五、跖趾关节成形术

类风湿性关节炎可造成严重爪形趾畸形，此时软组织明显挛缩，需要充分切骨才能放松软组织，矫正畸形。可实行跖趾关节切除、跖骨头切除或近节趾骨近端切除。

(1)麻醉和体位：腰麻或硬脊膜外麻醉。仰卧位。

(2)操作步骤：

1)切口：常用的切口入路有两种。其一，作三个纵切口，包括跖拇关节背内侧切口和第2、4趾蹼切口。其二，作背侧横弧形切口。

2)关节成形：向深层解剖，横断伸趾肌腱或Z形延长。显露各跖趾关节，横行切开背侧关节囊。严重爪形趾畸形时，近节趾骨脱位至跖骨头背侧。需要切除趾骨近端1/3～1/2，增加跖骨头显露。剥离关节囊及骨膜，显露跖骨头、颈部；在颈部横断，切除跖骨头。亦可仅切除跖骨头，而保留完整趾骨。应使跖骨残干形成从内向外的梯度，各跖骨间相差2～3mm，但第一跖骨应稍短于第二跖骨。修整各骨断面，注意避免骨片残留。

3)可用克氏针贯穿各趾骨进入跖骨干，维持矫正位置。

4)Z形延长修复伸肌腱，或不予修复。缝合切口，加压包扎。

术后注意观察足趾血液循环，如有苍白或青紫，应放松敷料。抬高患肢2～3天。术后4～6周拔除克氏针。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第14版.北京：人民卫生出版社，1992：952.

[2]黎介寿，吴孟超，汪曾炜etal．手术学全集．心血管外科卷［M].北京：人民军医出版社，1995:169-184.