高龄孕产妇病理、心理问题与围生期保健

高龄孕产妇病理、心理问题与围生期保健

周霓伍端友

周霓伍端友（审校）（南宁市妇幼保健院产科广西南宁530011）

【摘要】随着社会发展和生育观念的变化，我国高龄孕产妇发生率逐年增加，随之而来的是与高龄孕产妇相关的妊娠合并症、并发症以及异常心理问题发生率增加，使该群体的围产期保健面临新的挑战，本文就高龄孕产妇的围生期保健与病理、心理问题进行综述。

【关键词】高龄孕产妇围生期保健病理心理

高龄孕产妇是指分娩时年龄≥35岁的孕产妇,属于高危妊娠人群，围生期保健对于降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康意义重大。国际上对围生期的规定有4种，围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥500g或身长≥25cm）至产后1周；围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后4周；围生期Ⅲ：从妊娠28周至产后4周；围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后4周。我国现阶段采用围生期1来计算围生期死亡率[1],本文依据围生期Ⅳ所划定的时间阐述高龄孕产妇围生期保健问题。国家统计局在2004年和2005年对育龄妇女按年龄阶段生育情况进行的统计调查显示出我国高龄孕妇的发生率有逐年上升趋势，数据显示35～39岁中国妇女的生育率为86.5/万，40～44岁妇女的生育率为17.7/万[2]；至2005年，上述统计数据均有所上升，分别为101.4/万及19.3/万[3]，和低龄孕妇相比，高龄孕产妇的围生期有较多的特殊性，如高龄孕妇病理性妊娠较一般孕妇的发生率明显增加，母亲和围生儿的风险明显亦升高。对照适龄孕产妇，妊娠期高血压疾病发生率就高达5倍、产后出血率高达4倍、新生儿窒息率高达2倍[4]。由此增加了高龄孕妇围生期的孕产风险。因此，将高龄孕产妇作为围生期保健中的一个特殊的群体，进行研究和管理，做好高龄孕产妇群体围生期保健管理、提高高龄孕产妇围生期保健质量，具有十分重要的意义

1高龄孕产妇发生率逐年上升的原因

1.1社会因素：随着我国经济社会不断朝着多元化发展，社会压力增加诸如就业、事业竞争的压力高，生育观念、家庭观念的改变，使晚婚率、离婚再婚率均不断增高。此外，由崇尚“丁克家庭”到放弃“丁克”家庭生活回归选择生育的家庭生活。

1.2计划生育政策的调整：如作为独生子女夫妇、农村二孩间隔、二胎生育政策的放宽，高龄妊娠增加。城市流动人口计生管理的缺位，农村“多子多福”传统观念仍然存在，高龄多胎率增加。

1.3辅助生育技术的发展：随着近年来不孕不育发病率不断上升，不孕不育患者经过长期求医问药，错过最佳生育年龄，借助各种治疗手段及辅助生育技术最终成功妊娠。

1.4其他疾病的影响：随着医学不断进步，使得一些患有不宜妊娠的慢性病、先天性疾病的妇女，得以将原发病治愈或控制而适宜妊娠，使其能够承受妊娠与分娩。

2高龄孕产妇围生期的心理问题

2.1妊娠期焦虑心理：高龄孕产妇在不同的妊娠时期存在不同的心理特点：孕早期的过度自我关注如形象、身体反应，表现喜忧参半、兴奋与消沉交替出现的矛盾心理；情绪不稳定，经常反省过去、关注饮食。特别是孕晚期：生理变化生活不便、心烦易怒：因各种不适睡眠不佳导致心烦易怒，担忧母儿安全、期待分娩感到的忧虑。临近产期对疼痛、出血、难产、剖宫产等产生的分娩恐惧，导致精神紧张、坐卧不宁、饮食不安、依赖性强、独立性差等[5，6]形成了过度敏感、紧张、焦虑、恐惧的心态。

2.2产后抑郁或精神障碍：在完成分娩后产妇得到短暂的心理慰籍，继而随着产妇对当母亲角色的转换不适应、对所承担的责任心理准备不足，产后一些病痛的折磨、对于不良的妊娠结局产生自责或预期性悲哀的心理，以及家庭不和谐因素等影响，常常导致产妇产后抑郁症甚至精神障碍。

2.3过于自信心理：特别是高龄经产妇，自认为有生育经验，不重视产前保健，不遵医嘱按照孕期保健规范接受系统保健管理，拒绝产前筛查、产前诊断，对妊娠合并症、并发症不能做到早发现、早诊断、早治疗直接危及母儿安全。另外，当出现危及母儿安全的病理妊娠时未能积极配合医务人员选择安全、恰当的分娩方式等。

3高龄孕产妇围生期的病理问题

3.1出生缺陷发生率增高：由于女性卵细胞纺锤丝功能随着孕妇年龄的增长而下降[7]故高龄孕妇存在卵子老化现象。另外，由于高龄妇女生活阅历较长，受环境因素影响较多，如有毒有害物质接触及长期积累影响等。以上诸多因素导致了高龄孕妇胎儿染色体异常发生率增高，表现在35岁以上的孕妇染色体不分离几率比适龄孕妇明显增加。根据文献报道25—35岁发生21—三体儿得几率0.15%，>35岁为1%—2%，>40岁可达3%—4%[8]。其他如18—三体综合征、13—三体综合征发生几率亦增高，同时也使高龄妇女生育能力下降、自然流产率增加。因此，该人群作为优生优育咨询、产前筛查产前诊断的主要对象。

3.2产科并发症与妊娠合并症增加

3.2.1妊娠期

3.2.1.1妊娠期高血压疾病：由于血管内壁损伤已成为妊娠期高血压疾病的高危因素与病因[9]，而血管内壁损伤随着年龄增加呈进行性加重改变，高龄孕产妇妊娠期高血压疾病发生率是非高龄的5倍，而重度子痫前期比例增加，更容易导致胎盘早剥、脑血管意外、产后出血等严重并发症。

3.2.1.2前置胎盘：发生率高于非高龄3倍[10、11]，原因是高龄孕产妇常伴有不良孕产史、流产史、辅助生育等，宫腔手术操作机率增加。

3.2.1.3早产：与高龄妊娠有关的早产大多与不孕症或病理性妊娠如习惯性流产、多胎妊娠、胎膜早破、子宫肌瘤、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等因素有关，而由于对疾病控制的需要造成医源性早产几率增加。

3.2.1.4胎膜早破：高龄孕产妇锌铜等微量元素缺乏、阴道自净差易感染、宫颈弹性差、人工助孕多胎妊娠导致胎膜早破发生率增高[10]。

3.2.1.5其他：如多胎发生率、妊娠期糖尿病、妊娠合并肿瘤、内科疾病等病率增加

3.2.2分娩期

3.2.2.1难产：由于高龄孕产妇骨盆韧带功能退化使软产道弹性减退、骨产道扩张

能力下降，子宫肌肉组织退变、年龄大体力差、心理压力大恐惧分娩等，易致身心疲惫宫缩乏力导致难产，剖宫产率增加2—3倍[12]。

3.2.2.2产后出血：由于高龄产妇宫缩宫缩乏力、难产、手术产机会增加，同时，各种常见的病理妊娠如前置胎盘、胎盘早剥等均为产后出血高危因素，故产后出血发生率是适龄产妇的4倍[2]。

3.2.2.3致命性并发症：如重度子痫前期严重并发症、羊水栓塞及其他栓塞性疾病、急性心衰、致死性产后出血等发生率增加。

3.2.3产褥期：由于阴道自净差、难产手术产、血栓性静脉炎（血液流变特点）、胎盘早剥、前置胎盘产前产后出血抵抗力差，易发生产褥感染。而因子宫复旧不良、胎盘因素、手术产、子宫肌瘤、产褥感染等因素常导致晚期产后出血。

3.2.4其他：高龄孕产妇孕产期发生的耻骨联合分离、羊水过少、胎儿生长受限、巨大儿、胎儿畸形、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率较适龄孕产妇高[10、11]，由于以上因素影响，以及高龄孕产妇常见的妊娠合并症、并发症存在，导致医源性早产发生率增加。因此，围生儿死风险较适龄孕产妇高。

4高龄孕产妇的围生期保健

4.1孕早期保健

4.1.1健康教育与生活管理首次孕检建卡时，对夫妇双方进行健康宣教，内容包括优生优育知识、及孕期定期保健的必要性、孕妇营养基本知识、增补叶酸、补充微量元素维生素对防止出生缺陷的作用；采取心理调适、劳逸结合、保证睡眠的健康的生活方式；远离有害因素刺激如：防辐射、化学烟雾吸入、化学毒物接触；搞好个人卫生及保养，防止各种细菌、病毒感染。

4.1.2合理用药为了避免药物对孕早期胚胎的致畸作用，根据药物对胎儿致畸作用，按照美国食品和药物管理局的ABCDX5级分类法，尽量选用A、B类药，妊娠12周前以不用CDX类药为好[13]。

4.1.3早建卡、早检查细致的病史采集、系统统的体格检查及时发现、筛查出妊娠合并症、并发症。进行传染病、性病、艾滋病感染监测；作孕妇血清TORCH检测，特别是孕早期巨细胞病毒感染，无论是原发或继发感染均可危及胎儿，应作病原学检测如病毒培养、羊水检测并追踪复查，必要时终止妊娠[14]。10—14周B超观察NT对于唐氏综合征早期筛查有着重要的价值。有研究表明：如果孕早期NT<3mm、血清学筛查风险<1/250加上孕中期超声检查无异常发现，可以认为是唐氏低风险人群，不需作羊膜腔穿刺[15]

4.2孕中期保健：

4.2.1母亲保健高龄孕产妇是并发妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病高风险人群，孕中期保健重点在积极防治妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病。进行妊高征预测：注意体重过增、血压增高、水肿出现、平均动脉压监测（MAP）、翻身试验（ROT）、尿钙测定等，若预测阳性时，指导孕妇合理饮食与休息、补钙1—2g/日，监测血压、增加产检次数及时发现早发型重度子痫前期，以便早治疗、早管理。妊娠期糖尿病（GDM）筛查（24—28周）：如50g糖筛查≥7.8mmol/L即行糖耐量试验（OGTT），若正常时，32—34周直接行OGTT，若第一次50g糖筛查正常时，于孕晚期32—32周复筛。复查血尿常规、心电图及时发现其他内科合并症。

4.2.2胎儿保健：重点在监测胎儿发育速度与胎儿结构发育是否正常。14-21周唐氏筛查与神经管缺陷筛查，20-24周行胎儿系统B超检查：鼻骨缺如、HL/FL长度、心内HL性回声（EIF）、心脏隔膜缺损、肠腔强回声、静脉导管多普勒流速等。及时发现胎儿生长受限、胎儿结构异常，尽早进行优生遗传咨询，必要时作羊水或脐带血穿刺检查,进行产前断。

4.3孕晚期保健：

4.3.1母亲保健由于晚孕对孕妇机体代谢及各脏器功能的压力增大，特别是高龄孕妇极易出现一些新的妊娠并发症等高危因素，对母儿安全构成更大威胁，因此母亲保健重点在于并发症、合并症的诊疗：严密监测妊娠期高血压疾病、糖尿病、贫血、低蛋白血症、前置胎盘出血等病情变化，并积极治疗控制病情。无论在门诊观察或住院治疗，都要根据高龄孕妇合并病理妊娠的实际情况，给予制定个体化的监测治疗方案并严格执行，使孕妇安全度过妊娠期并尽量延长孕周减少医源性早产发生、减少上述病理因素对母儿的危害。加强个人自我保健指导：胎动自我监测、常见妊娠病理症状的自我观察掌握就诊指证以免错过最佳救治时机。做好个人卫生、生活管理，预防感染、胎膜早破、早产的发生。终止妊娠规划：当出现并发症时，除积极治疗外根据病情做好必要的终止妊娠规划，密切监测胎儿成熟、胎盘功能、胎儿缺氧等以选择最佳时机、最佳方案终止妊娠以获得母儿良好结局。心理保健：要关注高龄孕妇妊娠晚期的各种复杂心理反应，如对新生命期盼的兴奋与对胎儿安全、分娩安全的担忧等喜忧参半的心理，过度敏感甚至烦躁不安的不良心态等进行疏导，特别对存在合并症、并发症高危因素的孕妇给予针对性的一对一进行咨询指导，培养其遇事时从容、阔达的气质，给予疏导、解释、安慰、理解、支持、关怀、体贴，解除其心理负担[16]。

4.3.2胎儿保健胎儿发育监测：定期检查监测胎儿生长发育速度，30周左右常规行胎儿彩超检查，及时发现胎儿生长受限及时查因及时治疗，尽量发现胎儿晚发性畸形。胎儿宫内安全监测：适时B超监测胎儿成熟度、评估胎儿大小与孕周符合程度，警惕低体重儿或巨大儿发生。监测胎盘、羊水、脐血流以及胎心监护进行无应激试验，及时发现胎儿宫内缺血缺氧迹象。胎盘成熟度监测如：羊水L/S、Cr、胆红素类物质、淀粉酶、脂肪细胞。胎盘功能检查：12小时胎动计数、NST、BPS、24小时尿E3或血E3值、随机尿E/C、胎盘生乳素、妊娠特异性糖蛋白阴道脱落细胞等，必要时行催产素激惹试验（OCT）[17]。

4.3.3分娩前准备产前准备：做好产前宣教、模型示教、拉吗泽减痛分娩呼吸操训练、分娩镇痛技术介绍、心理咨询与疏导、导乐陪伴分娩等以获取孕妇高度的依从性。同时，做好与孕妇家属的沟通取得家属全方位配合避免不必要的人为干扰。分娩方式选择：高龄孕产妇对分娩方式选择影响因素较多如：一方面文化层次高的职业妇女居多，参与选择分娩方式意愿积极而主动，另一方面由于妊娠高危因素增多特点，母儿分娩风险加大导致孕产妇对分娩中母儿并发症与不良分娩结局担忧心理趋向明显，此外，使用辅助生殖技术比例增加、产科医生面对医疗纠纷压力越来越大。因此：高龄产妇选择性或急诊剖宫产率均高[18]。

入院后及时正确评估母儿情况及阴道分娩条件；无剖宫产指征者鼓励产妇选择阴道分娩，但要告知相关风险（特别是≥40岁）。

4.4产时保健

4.4.1心理支持与陪伴分娩：根据高龄产妇在分娩过程中常见的心理问题，产房需要为产妇提供人性化的助产服务。首先、心理特点、对产时服务的要求，与产妇保持密切沟通、取得其信任与配合，针对不同产妇产时产生的不同焦虑、恐惧心理进行疏导、安慰与鼓励，主动介绍和解释产程进展情况和胎儿宫内状况，协助产妇采取分娩镇痛的措施如拉吗泽呼吸操，必要时实施无痛分娩技术，使其采取积极主动的心态、保持良好的情绪参与分娩。

4.4.2分娩方式选择：虽然高龄孕产妇所伴发的危险因素增加，围生儿结局在35-39岁年龄组和<35岁组并无明显恶化，但是40岁以上年龄组围生儿病率和死亡率明显增加,因此最近越来越多的国外研究把40岁作为划分高龄产妇的界限[19-20]。对于年龄在35-39岁的高龄初产妇，由于阴道分娩的安全性和20-34岁年龄组相当且成功率较高，如无产科手术指证，应在高度知情同意的基础上鼓励阴道试产，而对于40岁以上的高龄初产妇，则应根据具体情况适当放宽剖宫产指征[21]。另外，应对每位高龄孕产妇进行产前母儿的全面评估，若合并有严重的并发症、合并症的亦可放宽剖宫产指征。

4.4.3保障母儿安全、防止难产：当高龄产妇临产入室后，产房医生、助产士要全面了解产妇的妊娠情况、高危因素，明确产妇需要观察处理重点和目标，有针对性地制定诊疗、监测、护理计划以及突发事件发生的预测及处理预案。特别是针对高龄产妇由于软产道组织弹性减退、骨产道扩张能力下降容易到导致难产的特点，做好生活护理、科学镇静和休息，以保证产妇产程潜伏期的体力储备，实时观察产程进展及产时胎心监护，及时发现和处理高龄产妇产程中容易发生的体力衰竭、宫缩乏力、产程延长、胎头下降停滞、头位难产、胎儿窘迫等，做好急诊剖宫产准备。

4.4.4防止产时危象发生：由于高龄孕产妇是妊娠并发症、合并症的高发人群，常见并发症如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并心脏病、前置胎盘、胎盘植入、胎膜早破、多胎妊娠等发生率增加。分娩过程中产妇常常处于精神高度紧张、机体能量代谢增加、体力透支、机体的紧张应激状态、血液动力学改变，加上以上常见的病理妊娠基础，高龄产妇产时易发生子痫、急性心衰、羊水栓塞、凶险性产后出血、死产、新生儿重度窒息等危象发生，使产妇及胎、婴儿忽然间陷入急救状态，常常使医护人员措手不及。因此，对于高龄孕产妇的产时管理要针对产妇不同的特殊病理情况，采取针对性强的特殊监测、制定好应急抢救预案、做好人员和药械充分的准备以防不测。同时与产妇及家属做好沟通取得其理解与配合，才能有效防止危象发生，提高救治质量、保障母儿良好的预后。

4.5产褥期保健

4.5.1预防产褥感染、晚期产后出血：由于高龄孕产妇在妊娠、分娩期常常存在前述病理高危因素，容易导致产褥感染如会阴伤口感染、急性子宫内膜炎、剖宫产子宫切口感染、盆腔炎、急性腹膜炎、血栓栓塞性静脉炎、甚至败血症等，亦可导致晚期产后出血，均可危急产妇生命。因此，做好产后两小时即“第四产程”的观察如血压、脉搏、子宫收缩，阴道流血与凝血功能，不仅重视容易发现的产后短时间大量阴道流血，更应注意产后长时间的少量、持续的阴道流血，因其易被忽视却也可导致血容量减少并发失血性休克[22]，合理应用抗生素，加强护理，做好产褥期母乳喂养、个人卫生、营养指导，动态观察体温、子宫复旧、恶露血象等变化及时发现感染和出血迹象及时查因及时处理。

4.5.2防治产后心理障碍：根据报道，产妇中50—75%会发生产后1周内会出现轻度抑郁症状，主要表现为轻度情绪低落该情况一般持续7—12天可自行缓解，如果情绪低落持续2周以上并在4—6周变为明显时需警惕是否患有产后抑郁症[23]。产后抑郁使高龄产妇失去自信，失去照顾婴儿能力、失去夫妻正常沟通能力，严重影响母子感情和孩子的健康成长，同时也影响家庭和谐，严重时可导致产妇行为极端危急母儿生命安全。因此，产后要及时做好产妇心理护理，在取得产妇家人的配合下密切观察产妇不良的心理动态，给予产妇亲人般的情感关怀。特别是对有产后抑郁倾向的高龄产妇，要指派具有较强的沟通能力和良好的沟通技巧的责任护士或医师，针对性地做好产妇心理疏导，给予心理支持和安慰，帮助产妇进行产后康复项目训练，必要时可借助药物治疗。

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