难治性结核性胸膜炎二例

难治性结核性胸膜炎二例

虞鹏

虞鹏（黄山市黄山区人民医院感染科242700）

【摘要】目的：通过对二例难治性结核性胸膜炎诊治的回顾，总结经验。结果：并不是所有的结核性胸膜炎可以简单的凭借抗结核治疗，胸腔抽液，腔内注入药物就可以治疗，必要时，仍需胸腔置管术持续引流，胸腔镜治疗。

【关键词】胆固醇；结核胸膜炎【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0126-01

病例1患者，男，48岁，农民。因右侧胸闷伴咳嗽4-5天，夜间轻度寒热及盗汗就诊。患者20年前曾有结核性胸膜炎病史，已正规抗结核治疗。此次，入院时，T36.5℃，BP110/70mmHg,浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，呼吸平，HR81次/分，心律齐，未及病杂，右肺叩诊呈浊音，呼吸音降低，左肺未及异常，腹部及双下肢（-）。WBC4.8*10~9/L,N63.0%，血沉30mm/L，胸腔B超示：右侧胸腔可及68mm液性暗区，内可见密集小点状光点，胸部CT：双上肺粟粒样影，右侧包裹性积液。肝，肾功能，血糖，心电图均正常，PPD，结核抗体（+），痰涂片(-),胸水常规：浑浊，有沉淀，李凡他（+），细胞数：0.07*10~9/L，淋巴54%,蛋白47g/L，镜下可见大量胆固醇结晶，，胸水乳酸脱氢酶:231u/L，腺甘酸酶：25.0u/L，癌胚抗原：2.13ug/L。考虑：双肺粟粒性结核，右侧结核性胸膜炎。给予HREZ抗结核治疗，并胸穿两次（共抽液体1100ml），每次胸腔内注入异烟肼0.1+地塞米松5mg。住院月余，胸腔B超示：可见10mm液性暗区而出院，门诊继续抗结核。一年后，因再次胸闷就诊，胸片及胸腔B超示：双侧胸腔大量积液。入院后，治疗效果不满意，遂转上级医院，经相关检查，仍考虑：双肺粟粒性结核，结核性胸腔积液。结核药调整为：对氨基水杨酸异烟肼，利福喷丁，乙胺丁醇，吡嗪酰胺及左氧氟沙，回转本院后，多次胸腔穿刺抽液，腔内注入异烟肼及地塞米松，尿激酶，胸水仍不能吸收，后转上级医院胸腔镜治疗。

病例2患者，男，67岁，农民，因左侧胸痛二十日伴胸闷，午后低热就诊。

入院时，T37.8℃，Bp130/80mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇未及紫绀，呼吸平，HR90次/分，心律齐，未及病杂，左肺叩诊呈浊音，呼吸音降低，腹部及双下肢（-），WBC7.8*10~9，N75.0%，血沉70mm/h，胸腔B超示：左侧胸腔可见120mm液性暗区，内可见条索状光影，胸部CT：左侧包裹性积液。肝，肾功能，血糖正常，PPD,结核抗体（+），痰涂片（-），胸水常规：浑浊，李凡他（+），细胞数5.3*10~9，淋巴76%,蛋白54g/L,胸水乳酸脱氢酶312u/L，腺甘酸酶43u/L，癌胚抗原：3.21ug/L。

考虑：左侧结核性胸膜炎。予HRZE抗结核治疗，并胸穿抽液两次（共抽液体1600mm），亦每次胸腔内注入异烟肼0.1+地塞米松5mg。至B超示：可及25mm液性暗区而出院。门诊继续抗结核治疗，一月后，因再次胸闷复诊，胸腔B超示：可及110mm液性暗区，内可见密集条索状光影，再次胸腔内注入尿激酶酶10万u，胸水难以抽取，遂转上级医院胸腔镜治疗。讨论结核性胸膜炎有以下感染途径:结核菌从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜;胸膜下的肺结核病灶蔓延至胸膜;结核菌血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶。结核菌直接侵犯胸膜会出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等病变。（1）以往有学者认为结核性胸膜炎可能是由于机体对结核杆菌或其代谢产物过敏引起的,主要依据为胸腔积液结核杆菌培养常为阴性,而由结核菌素刺激产生的T细胞在胸腔积液中找到。（2）目前许多学者认为结核性胸膜炎的最主要发病机制是结核杆菌直接感染胸膜。其临床特点：结核性胸膜炎患者多急性发病，约1/3患者在1周内出现症状,2/3患者在1个月内出现症状,最常见的症状是胸痛75%和干咳70%。好发于年轻人，平均发病年龄为28岁,而肺实质性结核的平均发病年龄为54岁。典型的结核性胸膜炎为少量至中等量的单侧胸腔积液,一般不超过单侧胸腔的2/3,积液多发生在病程的1～2周内。（3）治疗：未经治疗的结核性胸膜炎自然病程一般为4～16周，其中43%～65%病例会在若干年后发展为活动性肺结核或肺外结核，因而正确诊断与治疗非常重要。结核性胸膜炎治疗方案与肺结核相同，建议化疗方案，正规全程应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇6个月，然后使用异烟肼、关。

耐药性结核性胸膜炎、粟粒型肺结核伴有胸腔积液,双侧结核性胸膜炎或多发性浆膜炎的治疗应按血行播散性结核处理,疗程以一年以上为宜。（4）胸穿抽液，腔内注入抗结核药物及糖皮质激素是最重要的治疗措施之一,主要治疗机制是可以排除胸腔积液中细菌及其代谢产物、炎性渗出物和致热源,可尽快清除胸液,防止纤维蛋白沉积,减少胸膜粘连。必要时，进一步注入尿激酶，尿激酶是由Moulton等在1989年首次应用于治疗胸膜腔积液,目上已广为应用。（5）胸腔镜对胸膜疾患的治疗有重要意义，是一项安全有效的治疗方法。胸腔镜治疗结核性包裹性胸膜炎患者取得了满意的疗效考虑其主要机制为：胸水快速排出，利于消除局部血液及淋巴循环障碍，促进渗出吸收去除了胸腔蛋白质，降低了胸腔的胶体渗透压，减轻胸膜渗出，去除了胸腔纤维蛋白，避免纤分离粘连，打通分隔维蛋白沉积造成胸膜肥厚去除纤维素膜及坏死组织，避免积液包裹，保证排净胸水剥除纤维膜或纤维板防止胸廓塌陷，促进肺复张，恢复肺功能。（6）此二病例虽经过抗结核治疗，胸腔穿刺，抽液，胸腔内注入相关药物，但仍难以达到满意的治疗效果，最后不得不使用胸腔镜治疗。故而，在基层医院，对于结核性胸腔积液的治疗，要综合病人的相关资料出判断，及时，准确给病人正确的诊治。

参考文献[1]内科学(第七版)呼吸系统疾病第五章肺结核.[2]《2004年中国防痨协会临床基础专业委员会学术会议论文集》2004年结核性胸膜炎诊断治疗新进展.黄东皓.[3]《慢性病学杂志》2010年11期结核性胸膜炎治疗的新进展.唐洪翠.[4]《中国防痨杂志》.2009年01期结核性胸膜炎治疗近况介绍,史祥.[5]《四川医学》2010年11期尿激酶联合糖皮质激素胸腔注药治疗结核性胸膜炎的难治性结核性胸膜炎,蒋奕胡,腾司果,薛丽容.[6]《中国临床医生》2009年08期胸腔镜在结核性胸膜炎治疗中的价值.