梗阻性黄疸术后合并顽固性低血压的诊疗体会

梗阻性黄疸术后合并顽固性低血压的诊疗体会

杨泽利姜鑫王洪波

杨泽利姜鑫王洪波(黑龙江省医院150001）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）13-0064-03

【关键词】梗阻性黄疸顽固性低血压多巴胺去甲肾上腺素

重症休克患者经过输血、补液、升压药物等抗休克治疗以后,血压仍难以回升或血压回升后停用升压药难以维持,称为顽固性低血压(refractoryhypotension)。顽固性低血压导致脑、心等生命器官灌流不足,是重症休克引起死亡的重要原因之一。它的发生与小动脉平滑肌细胞(ASMCs)对内源性或外源性血管收缩剂的反应性下降有关[1]。而在梗阻性黄疸术后的患者情况则更为复杂。本文将结合1例临床病例的诊治经过来探讨顽固性低血压的发生机制及诊疗体会。

一临床资料

病例1：男患，71岁，于6个月前行胆囊切除术，术后出现皮肤巩膜进行性黄染加重，诊断为“梗阻性黄疸”入院治疗，经短期PTCD引流及保肝治疗后，在全麻下行肝总管空肠吻合术，手术经历9个小时。术后经液体复苏、多次输血，患者中心静脉压（CVP）保持在12～16cmH2O，但血压持续偏低（收缩压在80～95mmHg之间，舒张压在50—65mmHg之间），为维持有效组织灌注压，给与多巴胺升压治疗，初始剂量为2μg/(kg·min)，维持剂量为6μg/(kg·min)，患者血压维持在110/70mmHg水平，持续治疗7天，体内环境稳定，病情好转，拟停用多巴胺治疗，但患者血压出现了多巴胺“依赖”——停用多巴胺，血压难以维持正常水平。基于此种情况，尝试使用去甲肾上腺素来替代多巴胺治疗，剂量(0.09～0.14μg/kg·min)持续输注，患者血压维持在120/80mmHg水平，持续治疗5天，停用去甲肾上腺素，患者血压维持在正常水平，无波动，患者肾功无明显损害。

病例2：女患，60岁，因“右上腹部阵发性绞痛伴巩膜黄染及发热2周”急诊入院，诊断为“急性梗阻性胆管炎”，入院后给予保肝、抗炎对症治疗，入院后第2日，黄疸加重，急诊行胆总管切开取石、T管引流术，术后血压85/65mmHg,给予充分液体复苏、多巴胺升压治疗，血压升至100/70mmHg，维持三天后出现多巴胺“依赖”，改用去甲肾上腺素来替代多巴胺治疗，患者血压维持在115/80mmHg水平，持续治疗5天，停用去甲肾上腺素，患者血压恢复在正常水平。

以上2例患者既往均无明确的心脏器质性疾病史，入院时心电图正常。

二讨论

1．血压的影响因素及其调节

循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素。而小动脉和微动脉所形成的外周阻力是影响动脉血压的一个重要因素，因此凡是能影响心输出量和外周阻力的各种因素，都能引起动脉血压变化。心血管系统的活动受神经和体液因素调节，支配心脏的传出神经为心交感神经和心迷走神经。心交感节后神经元末梢释放的递质为去甲肾上腺素，与心肌细胞膜上的β型肾上腺素能受体结合，可引起正性变时作用、正性变传导作用和正性变力作用。人体内多数血管只接受交感缩血管纤维的单一神经支配，交感缩血管纤维节后神经末梢释放的递质为去甲肾上腺素。血管平滑肌细胞有α和β两类肾上腺素能受体。去甲肾上腺素与α肾上腺素能受体结合，可导致血管平滑肌收缩；与β肾上腺素能受体结合，则导致血管平滑肌舒张。去甲肾上腺素与α肾上腺素能受体结合的能力较与β受体结合的能力强，故缩血管纤维兴奋时引起缩血管效应。

体液因素主要包括肾上腺素和去甲肾上腺素，循环血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要来自肾上腺髓质的分泌。肾上腺素能神经末梢释放的递质去甲肾上腺素也有一小部分进入血液循环。肾上腺髓质释放的儿茶酚胺中，肾上腺素约占80%，去甲肾上腺素约占20%。去甲肾上腺素主要与α肾上腺素能受体结合，也可与心肌的β1肾上腺素能受体结合，但和血管平滑肌的β2肾上腺素能受体结合的能力较弱。静脉注射去甲肾上腺素，可使全身血管广泛收缩，动脉血压升高；血压升高又使压力感受性反射活动加强，压力感受性反射对心脏的效应超过去甲肾上腺素对心脏的直接效应，故心率减慢。

2．顽固性低血压的发生机制

2.1血管反应性下降

内源性儿茶酚胺失活和受体失敏可能参与顽固性低血压低血管反应性的发生。近年报告自由基氧化可以使血中儿茶酚胺失活,用自由基清除剂能透过细胞膜的超氧化物歧化酶(SOD)模拟物(M40401),可以增加内毒素休克动物血中儿茶酚胺的水平和逆转血管对去甲肾上腺素(NE)的低反应性[2]。此外,过氧化亚硝酸盐(ONOO-)可以修饰肾上腺素能α1受体,减少这些受体的结合容量和减少NE刺激引起的细胞内游离钙离子浓度([Ca2+]i)增高,因此,肾上腺素能受体的失活也可能参与休克低血管反应性的发生[3]。

2.2手术创伤应激、术中大量失血、长时间的组织低灌流，引起组织器官缺血再灌注损伤

创伤可以引起全身炎症反应(SIRS),导致周围血管张力下降,即分布性休克。当大剂量补液时,大部分液体因细胞功能的变化和血管通透性的增加而漏出血管进入组织间隙,因而不能达到改善微循环、提升血压、使组织细胞得到有效血流灌注的目的。另外过量一氧化氮(NO)产生促使血管平滑肌松弛,加上对缩血管物质反应低下,使全身血管阻力(尤其在皮肤和骨骼肌)下降,虽然经过了充分液体复苏后还经常表现为低血压。细胞因子、酸中毒对心肌的抑制作用使心脏收缩力减退,双心室扩大、射血分数降低。

2.3梗阻性黄疸对心血管功能的影响

主要表现在:(1)植物神经系统受损而引起心率减慢。(2)内毒素作用于心肌细胞引起心肌收缩力减低。(3)胆红素和胆汁酸的细胞毒性反应,可降低组织呼吸商,抑制线粒体的氧化磷酸化,使细胞内ATP合成减少,损害心肌细胞的新陈代谢、膜的完整性和一系列运转功能以及干扰肌浆网对钙的摄取和释放,损害心肌的正性肌力作用。(4)自由基对心肌的影响,主要是通过过氧化脂质使细胞外钙离子内流,Na－K－ATP酶失活而损害心脏。高胆汁酸血症可增强迷走神经的兴奋性,使心动过缓,同时胆汁酸还具有毒扁豆碱样作用,使胆碱脂酶灭活,在严重黄疸病人由于胆汁酸的毒性反应,可使血管张力降低出现血压下降[4]。近来在实验中发现胆红质及ALT升高的同时,心脏指数(CI)下降,心率减慢,右室功能指数下降。据认为心率减慢可能是胆盐的作用及胆红质所造成的迷走神经张力增高所致。而CI的下降则是由于心率减慢、心肌损伤及心肌收缩力改变的综合结果。

三诊疗体会

顽固性低血压是重症休克的特征之一。根据泊萧叶定律,血管中的血流量(Q)与压差(ΔP)和血管半径(r)成正比,与管长(L)和血液黏度(η)成反比。因此,血压下降必然带来灌流量减少。当收缩压降至50mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下时,脑底Williams动脉环血流量自身调节(autoregulation)功能丧失,冠状动脉灌流压(CPP)曲线处于迅速下降阶段且接近微血管临界关闭压(criticalclosingpressure)从而带来脑、心等生命器官灌流量急剧减少;此外在收缩压<50mmHg时,肾小球滤过压可下降至零,尿生成完全停止。因此,把收缩压<50mmHg定为判定重症休克的指标之一。为了维持这些生命器官的功能,提升血压是一个重要的治疗目标。临床常用于治疗休克病人的拟交感神经胺类升压药物有多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素。本例患者先后使用了多巴胺和去甲肾上腺素治疗。

多巴胺作为去甲肾上腺素的前体物质,是休克患者升压治疗中最常用的药物,其血管活性作用随剂量不同而异。用2～5μg/(kg•min)的小剂量时,兴奋β2与多巴胺受体,使肾与肠系膜血管及脑与冠状动脉扩张;用5～10μg/(kg.min)剂量时,β受体兴奋,心肌收缩力增强,心排血量增加;剂量超过20μg/(kg.min)时,兴奋α受体,在多数血管床引起血管收缩。因此,该药可驱使血液从肢体转向心脏、肾与其它内脏。与去甲肾上腺素相比,此药多强心作用,且可保护肾与肠系膜免于缺血。本文涉及2例患者最初均给予小剂量多巴胺治疗但升压效果不明显以致不断追加剂量，最终大剂量多巴胺通过兴奋血管α受体导致血管痉挛及内脏器官缺血缺氧,反而加重机体内脏器官低灌注。

20世纪70年代的几项研究表明,高剂量应用去甲肾上腺素可能引起组织耗氧增加、肾脏和肠系膜血流减少、兴奋心脏β肾上腺素能受体致心律失常。并有大剂量去甲肾上腺素诱发动物肾功能衰竭的实验报道更限制了其在脓毒性休克病人中的应用。但目前并未见去甲肾上腺素导致急性肾功能衰竭的临床研究报道。近来研究证实,小剂量去甲肾上腺素(0.03～0.33μg/kg·min)持续输注,可升高血压,而肺动脉压和肺动脉楔压均无明显升高。在休克患者,可增加脏器灌注压,提高内脏氧供、氧耗、改善组织氧合,提高胃肠粘膜内pH,增加门静脉血流,改善肝脏代谢,增加肾脏出球小动脉阻力以增加肾小球滤过率,显著增加尿量和肌酐清除率[5]。有研究显示[6],去甲肾上腺素用于升高血压疗效确切,去甲肾上腺素能迅速改善感染性休克的血流动力学状态。

一般来说多巴胺可作为休克低血压初始治疗,但它是一个相对较弱的缩血管药物,许多接受多巴胺治疗的病人持续低血压不能很好地纠正。原因可能为①多巴胺作为去甲肾上腺素的前体物质，要在肾上腺髓质细胞的多巴胺β-羟化酶作用下转化为去甲肾上腺素；而在顽固性低血压时，由于肾上腺髓质血液灌流不足，多巴胺β-羟化酶活性降低，去甲肾上腺素生成减少。②血液循环中的去甲肾上腺素主要来自肾上腺素能神经纤维末梢，其次是肾上腺髓质；持续低血压引起交感肾上腺素能节后神经纤维末梢持续释放去甲肾上腺素，致使神经肌接头前膜递质“衰竭”，因此进入血液循环发生升压作用的去甲肾上腺素减少。③内源性儿茶酚胺失活或肾上腺素能受体下调。

去甲肾上腺素作为强效外周血管收缩剂，主要作用于α受体(以α1受体为主),对β受体也有兴奋作用(以β1受体为主)。此药对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用,同时对加强心肌收缩力也有重要作用药物。对因循环阻力减低所导致的休克,需要增加外周阻力的情况是应用去甲肾上腺素的重要指征;但在因心输出量减少,外周阻力已经明显升高的情况下不宜应用[7]。应用此药物须十分慎重,必须应用时宜从小剂量、低浓度开始。本例病人应用去甲肾上腺素,是在应用多巴胺升压治疗后无法停药的情况下而采取的措施。而且在用药后应积极补液、输血,进一步补足胶体容量。随着血容量的补充,血压升至12/8kPa左右后,可逐渐减少去甲肾上腺素用量直至停用。

在临床工作中我们经常会遇到大手术后顽固性低血压的病人，在输血、补液抗休克治疗后血压仍难以维持的情况下，早期应用去甲肾上腺素，加强血流动力学支持,恢复组织灌注使细胞代谢正常，有助于渡过围手术期，降低死亡率。

参考文献

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[7]刘大为.危重病医学主治医生600问[M].北京:中国协和医科大学北京医科大学联合出版社,1998.169-170.