张瑛(新疆博湖县妇幼保健院新疆博湖841400)
【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)18-0130-02
【摘要】绝经过渡期是指绝经前的一段时期。文章主要介绍了绝经过渡期功血的出血机制、子宫内膜的病理变化、绝经过渡期功血的诊断及防治、黄体不足的处理、绝经过渡期的性激素补充治疗(HRT)。
【关键词】绝经过渡期功血诊治
绝经过渡时期性激素变化不稳定,此时期化验性激素可出现多种变化,化验性激素对诊断意义不大,应主要根据年龄,临床表现诊断和治疗。
1绝经过渡期的内分泌变化
1.1孕激素不足最早出现,并持续发展至完全缺乏。
1.2雌激素开始时有所下降,继而开始出现一过性的代偿性相对升高阶段,然后进入长期雌激素绝对缺乏状态。雌激素水平随年龄下降的过程并非呈线性,而是波动性下降。
1.3FSH有可能升高或仍在正常水平,至卵泡完全耗竭后,才基本稳定在升高的阶段。
若对绝经过渡期妇女测定血FSH和E2水平,其结果可表现出多种形式,以下各种情况均可能出现:
FSH↗E2↗或FSH↗E2↘
FSH→E2→或FSH→E2↘
2临床表现
绝经过渡期以月经不规律为唯一的标志,其改变形式分3种:
2.1不规则出血即过渡期功血:10-20%。
2.2月经稀少:65%。
2.3闭经:10-15%40岁后突然闭经即绝经。
3绝经过渡期功血出血机制
3.1单一雌激素水平波动:无排卵型功血主要是雌激素长期作用,缺乏孕激素对抗。
3.2子宫内膜间质酸性粘多糖去聚合作用的异常。
3.3局部纤溶系统过度激活。
4绝经过渡期子宫内膜的病理变化
4.1增殖期子宫内膜较多见,只是在月经后半期或来潮前表现为增殖期状态。
4.2子宫内膜增生过长:近年来国际妇产科病理协会(ISGP)对子宫内膜增生提出了新的病理分期:
(1)单纯型增生:镜下特点是腺体数量增加,腺腔囊性扩张。
(2)复杂型增生:镜下特点是腺体增生明显,拥挤、结构复杂,呈背靠背现象。
(3)不典型增生:细胞异型改变。
以上三种增生发展致癌的几率依次为1%,3%,29%。
5绝经过渡期功血的诊断
5.1病史年龄,月经改变。
5.2妇科检查除外生殖系统的器质性病变所造成的出血(如合并子宫肌瘤引起的出血)。
5.3辅助诊断BBT呈单相型,出血前1~2天宫颈粘液呈羊齿状结晶,内膜病检可见增殖期或增生过长,无分泌期变化。
6绝经过渡期功血的防治
以止血后调整周期、减少月经量为原则,一般不再考虑恢复排卵。
6.1一般治疗补血、止血剂的应用。
6.2止血刮宫、孕激素内膜脱落法、内膜萎缩法。
6.2.1刮宫大量出血需24-48小时内止血,建议诊断性刮宫,近期病理阴性不必反复刮宫。
6.2.2激素内膜脱落法亦称“药物性刮宫”。常用:妇康片2.5mg/d(7-10d)或安宫黄体酮片6-10mg/d(7-10d)或黄体酮针20mg/d(3-5d)+丙睾针25-50mg/d×3d肌注。
6.2.3内膜萎缩法适用于重度贫血。可用左旋18甲炔诺酮:2mg/d×21d,妇康片5-7.5mg/d,一般用药后1-3天血止或明显减少。血止后可逐渐减量维持。连续用21天左右,Hb接近正常,仍须脱落一次,如有突破性出血可配伍小剂量雌激素,如补佳乐等。也可用妈富隆:1片Bidortidorqid。24-28h起效,5-7天止血,止血后3-7天减一次量,至1片qd维持,总计用药21天停药,月经来潮第5天开始,再次口服1片/d×21d,3-6月。
6.3调整周期止血后采用周期性孕激素撤退。如仍有不规则出血,应除外器质性病变。若撤血(-),表明雌激素水平已低下,开始进入绝经。
6.4孕激素使用注意事项孕激素并非止血药,不能血止就停药,出血又加药。孕激素长期大剂量应用可导致淋漓出血甚至闭经,血栓风险增加,应引起注意。如停药后仍闭经,要适时了解子宫内膜,卵巢功能,防止再次出血。最好有诊刮病理后应用避孕药,若Hb低,诊刮后可立即应用避孕药,同时等待病检结果。
7黄体不足的处理
最常见的是月经周期缩短和不正常子宫出血,处理方法是周期性补充孕激素。常用安宫黄体酮6-10mg/d×10d,月经第15d开始服用。若撤血(-),应确定是否进入绝经期,可采用以下方法:a.B超了解宫内膜厚度;b.重复孕激素试验;c.停药一个月后测FSH和E2水平。
8绝经过渡期的性激素补充治疗(HRT)
8.1雌激素相对过高的处理用孕激素对抗,可适当增加天数。
8.2低雌激素的处理HRT周期序贯法,雌激素从小剂量开始,随缺乏程度调节逐渐过渡到绝经后HRT。
参考文献
[1]卫生部继续教育委员会组编.女性生殖内分泌性激素补充疗法,第一版.北京:协和医科大学出版社,1999,12:27-29,43-47.
[2]新疆人口与计划生育委员会组编.妇科内分泌测定的临床应用,第一版.新疆科学技术出版社,2007.5.