大肠癌肝转移的治疗体会

大肠癌肝转移的治疗体会

张德彬李展宇

张德彬李展宇（辽宁瓦房店市中心医院普外三科116300）

【中图分类号】R735.3+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0211-02

大肠癌在西方国家占肿瘤死亡的第二位，发病率为50/10万。我国大肠癌发病率约为69.9/10万，占肿瘤死亡的第五位。肝转移是大肠癌主要的死亡原因之一，约有50%的大肠癌最终发生肝转移。同时性肝转移约有15～25%，异时性肝转移为20%左右。了解转移性大肠癌自然病程，使我们在选择不同疗效的治疗方案时，可以此作为基准进行比较。

大肠癌患者出现肝转移即划归Dukes’D期。孤立性肝脏转移的自然病程的回顾性研究发现，未经治疗者平均中位生存期为5～9个月[1-5]。不过，与其它肿瘤的肝转移比较，大肠癌的肝转移有许多特殊性。例如，某些临床相对比较早期的大肠癌很早就出现肝转移，分化比较好的肿瘤似乎更容易发生，治疗效果好于其他肿瘤肝转移。但是，即使是肝转移患者，其预后也有所不同[6]。与其他肿瘤不同，大肠癌患者出现远位转移并不意味着失去治愈机会。手术切除目前仍然是保证长期生存的唯一手段，部分患者甚至可因此治愈。

外科手术对肝脏孤立性转移灶的治疗价值已经成为大多数肿瘤学家的共识。早期的肝切除手术有相当高的并发症和死亡率，随着外科技术的发展和外科技能的改善，手术死亡率已下降到5%以下。肝转移的切除范围也由最初的单叶、孤立性转移灶，扩大到较大的肿瘤，到多发、单叶转移，甚至多发、双叶转移以及肝脏并肝外转移，能完整切除者即可进行完整切除。尤其是近年来肝移植手术的大量开展，是外科医生对于肝脏的解剖有了更加深刻地认识。手术的并发症发生率和死亡率也进一步下降[6]。

尽管有远处转移的病人外科手术取得了很好的效果，但是大多数肝转移的病人手术后最终死于疾病复发。因此，需要注意发现更小的病灶，合理选择手术患者，筛选出可能受益的人群。患者能否接受手术以及手术切除范围取决于患者状态、病情和肝功能。手术适应症是：患者肝外转移病灶亦可切除，手术切除全部病灶同时并能保证有足够的正常切缘，术后能保留足够的残留肝以确保术后不会出现肝功能衰竭。所以术前评估的目的是：确定患者是否能够承受手术治疗，排除同时伴有肝外病灶不可切除的患者，明确转移病灶的解剖位置。患者的一般情况应足以承受全麻和可能出现的术中出血。还应该特别了解患者心血管系统功能，以确定术中能否承受肝门及大血管阻断。此外，残肝功能应有所保证。如果残余肝完全正常，切除6～8个解剖肝段（相当于肝体积的75%）不会出现术后肝功能衰竭。相反，残余肝不正常时，不能进行过大范围的肝脏切除。很多患者在手术之前都接受了化疗，这对肝实质会造成一定的损害。目前还不清楚术前化疗是否会增加术后肝功能衰竭的风险。肝功能评估可借助Child-Pugh分级。CT容积扫描可帮助测定术后残肝体积。残肝体积/体重比超过0.5%者术后肝功能一般不会发生明显改变。

如果术中发现肝内转移灶，且病灶孤立，易于暴露，可术中直接行楔形切除。大肠癌多发性肝转移如果不能一次性手术切除，在临床上是一个棘手的问题。既往的做法是完全放弃，进行姑息性化疗和单纯支持治疗。事实上，仅10％～25%的大肠癌肝转移患者可进行一期手术，绝大多数患者不能以其手术切除。近年来，针对这些患者的情况，采用新辅助化疗，在肿瘤缩小甚至消失的情况下，争取一次性切除肿瘤，取得了不小的进展。这主要归功于化疗药物的更新换代[7]。

总之，大肠癌的肝转移是临床上的一个重要问题。积极提高手术技巧、积极争取创造手术切除条件，合理选择手术患者减少手术合并症，以及探讨新型的化疗药物，是解决这一问题的最好途径。

参考文献

[1]JaffeBM,DoneganWL,WatsonF,etal.Factorsinfluencingsurvivalinpatientswithuntreatedhepaticmetastases[J].SurgGynecolObstet,1968,127:1-11.

[2]OxleyEM,EllisH.Prognosisofcarcinomaofthelargebowelinthepresenceoflivermetastases[J].BrJSurg,1969,56:149-152.

[3]BengmarkS,HafstromL.Thenaturalhistoryofprimaryandsecondarymalignanttumorsoftheliver[J].Cancer,1969,23:198-202.

[4]AbramsMS,LernerHJ.SurvivalofpatientsatPennsyl-vaniaHospitalwithhepaticmetastasesfromcarcinomaofthecolonandrectum[J].DisColonRectum,1971,14:431-4.

[5]BengtssonG,CarlssonG,HafstromL,etal.Naturalhistoryofpatientswithuntreatedlivermetastasesfromcolorectalcancer[J].AmJSurg,1981,141:586-589.colorectalcancer[J].AnnSurg,1984,199:502-508.

[6]MartinR,PatyP,FongY,etal.Simultaneousliverandcolorectalresectionsaresafeforsynchronouscolorectallivermetastasis[J].JAmCollSurg,2003,197:233-241.

[7]KemenyMM,sudeshanA,grayB,etal.Combinedmodalitytreatmentforresectablemetastaticcolorectalcarcinomatotheliver:Surgicalresectionofhepaticmetastasesincombinationwithcontinuousinfusionofchemotherapy---Anintergroupstudy[J].JClinOncol,2002,20:1499-1505.