视网膜中央静脉阻塞治疗进展

视网膜中央静脉阻塞治疗进展

刘成旺1汪绍娟1于荣国2

1.天津市静海区城关卫生院301600；2.天津医科大学眼科医院301600

视网膜中央静脉阻塞（centralretinalveinocclusion，CRVO）是仅次于糖尿病视网膜病变的第二致盲性疾病，人群患病率约为0.7%～1.6%。根据阻塞程度可分为缺血型和非缺血型，非缺血型CRVO预后较好，但可转化成缺血型CRVO，缺血型CRVO预后较差，黄斑水肿、视网膜新生血管和新生血管性青光眼是其主要并发症，也是其预后差的主要原因。临床治疗主要针对病因、防止血栓形成及对其并发症的处理，涌现了一些新的治疗手段，并取得了一定的效果。如激光光凝、激光诱导视网膜脉络膜吻合、视网膜静脉t-PA注射、玻璃体腔内注射、放射状切开等手术方法，以及中西医结合治疗在临床中的应用也取得了良好的效果，我将对上述几种方法作简要综述。

一、药物治疗

1.百奥蚓激酶胶囊蚓激酶是从蚯蚓中分离出的一种蛋白水解酶，含有组织纤溶酶原激活物（t-PA）和纤溶酶，具有溶栓作用，并能抑制血小板聚集，降解凝血酶原及因子Ⅷ，从而抑制血小板及凝血系统的激活。杨梅等[1]予百奥蚓激酶胶囊口服治疗CRVO患者，与静脉滴注右旋糖酐和川芎嗪治疗方法比较，发现百奥蚓激酶胶囊优于川芎嗪注射液。

2.孟丽红等[2]观察复方血栓通胶囊治疗视网膜静脉阻塞的临床疗效。对已确诊为视网膜静脉阻塞的患者给予口服复方血栓通胶囊。根据视力恢复情况、视网膜出血吸收、黄斑水肿吸收情况等眼底变化以及自觉症状有无改善进行观察。其中无效15%，总有效85%。且治疗中未发现毒副作用。

3.糖皮质激素多数研究认为静脉周围炎是中青年患者CRVO的主要发病原因之一[3-4]，因此彭红娟等[5]发现对于年轻的CRVO患者使用全身规范的糖皮质激素治疗可明显提高视力，促进积血吸收、减轻黄斑水肿、改善视网膜循环状态，这可能通过减轻视盘水肿或者减轻炎症反应，排除视网膜阻塞的因素，故对CRVO有确切的疗效。而年老的CRVO患者使用糖皮质激素，病情并无改善，反而可能因激素加重高血压、糖尿病的病情。故年老者不建议使用糖皮质激素。曲安奈德（triamcinoloneacetonide，TA）是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增生和抗新生血管生长的作用。自2001年Antcliff等[6]首先报道眼内注射TA治疗葡萄膜炎所致的黄斑水肿效果良好后，临床上主要用于治疗多种原因引起的黄斑囊样水肿（cystoidmacularedema，CME）、减少眼内新生血管的形成和抑制PVR的发生，都取得了一定的疗效。Park等[7]对一组伴发黄斑水肿的CRVO病例进行TA玻璃体腔内注射治疗，显示该组黄斑水肿体积经VOCT检测从治疗前的4.2mm3下降到2.6mm3，视功能也相应提高。虽然TA治疗黄斑水肿疗效明显，但存在一定的问题和并发症，其并发症主要有眼压升高、眼内感染、晶状体混浊及赋形剂残留等。

4.刘李平；宋徽等[8]玻璃体注射雷珠单抗治疗缺血型CRVO，为缺血型CRVO患者均给予玻璃体注射雷珠单抗注射液，并在治疗前及治疗后1~2个月内行视力、眼底荧光血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）等检查，对比分析治疗前后患者上述检查指标变化情况。结果术后视力提高总有效率为91.7%。与治疗前比较，FFA显示视网膜渗漏明显减轻，OCT示视网膜下、视网膜内或视网膜色素上皮下积液明显吸收。治疗后所有患者黄斑中心视网膜厚度与治疗前相比减轻。随访过程中未见与药物有关的眼部和全身不良反应。玻璃体注射雷珠单抗治疗缺血型CRVO，可快速、稳定地提高患者的视功能，其安全性高、耐受性好，并能及时有效预防并发症。

5.难治性的黄斑水肿是导致CRVO患者视力丧失的重要原因，近年来，使用抗血管生成药物Avastin玻璃体腔内注射治疗CRVO伴发黄斑水肿（ME）取得良好效果。孙文涛等[9]认为玻璃体腔内注射Avastin可改善视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿患者的视力和黄斑水肿程度，重复治疗效果更明显，但增加剂量并不会明显改善黄斑水肿程度。

6.崔艳琨，马忠金[10]应用血塞通注射液联合和血明目片治疗视网膜静脉阻塞疗效显著。选取1年内确诊的视网膜静脉阻塞患者128例（134眼），随机分为对照组和观察组，对照组64例（68眼）给予常规治疗，观察组64例（66眼）给予血塞通注射液联合和血明目片治疗。结果：观察组总有效率为94.00%，对照组总有效率为61.76%，观察组疗效明显优于对照组。

二、手术治疗

由于视盘的巩膜出口处是视网膜中央动脉、视网膜中央静脉及视神经出入眼球的部位，其周围有巩膜环、中间有筛板，有髓视神经在经过筛板后脱髓鞘，视盘的内径由3mm缩小至1.5mm，因此视盘处的组织结构形成解剖上的“瓶颈”结构，此部位视网膜中央静脉最易受压，形成“隔室综合征”，Opremcak等设计了放射状视神经切开术（radialopticneurotomy，RON）为巩膜出口处减压，其具体方法：行玻璃体切除术后以MVR刀于鼻侧做与神经纤维平行的放射状切开，切口平行于视神经纤维方向，切入深度正好超过MVR刀头最宽部位。在Opremcak等治疗的11例CRVO患者中，8例患者视力迅速进步，所有患者的水肿及出血情况改善。刘健伟等[11]对86例CRVO患者86只眼行RON治疗，发现全视网膜中央静脉阻塞行此手术，对消除视网膜黄斑水肿，促进视网膜内出血、渗出的吸收均有明显效果，且患者的视力均得到改善，部分患者获得良好视力。虽然RON显示出了一定疗效但仍有争议存在，Hayreh[12]认为：筛板是坚韧、致密的胶原带，不具弹性，切开一处不能减压，且可能损伤Zinner-Haluer环、神经纤维及中央血管。栓塞部位不是筛板，切开一处筛板是无用的。栓子形成后几天内即机化，静脉被完全关闭不可能被减压打开。另外RON还存在视网膜中央动、静脉穿孔，视神经损伤，眼球穿通伤，视网膜脱离，玻璃体出血，视野损伤等并发症。因此我们既不能全盘否定RON的疗效又要谨慎开展。

三、激光治疗

激光格栅样光凝术是目前常用于治疗CRVO合并黄斑囊样水肿的最常用也是最主要的方法之一。关于激光治疗静脉阻塞致黄斑囊样水肿目前众说不一，有学者认为激光光凝，会损害乳头黄斑束，从而引起患者的视力或视野的损害。蔡季平等[13]应用氪黄激光早期治疗视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿有效。他们用氪黄激光治疗视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿，对黄斑区水肿采用格栅样光凝，光凝距黄斑中心小凹300μm以上，避开视盘黄斑束，光斑反应Ⅰ～Ⅱ级。术后随访观察疗效。结果：格栅样光凝治疗CRVO致黄斑囊样水肿效果肯定，但不能提高视力。

陈璇等[14]应用前列地尔联合视网膜激光光凝治疗视网膜中央静脉阻塞，将视网膜中央静脉阻塞患者随机平均分成两组，对照组给予视网膜激光光凝术，治疗组在此基础上加用前列地尔静脉滴注，每日1次。观察两组治疗前后最佳矫正视力、黄斑水肿的改变，评价临床疗效。结果治疗组总有效率70.0%，总显效率13.3%，对照组总有效率43.3%，总显效率6.7%。二者比较差异有显著性意义（P<0.05），治疗组治疗后最佳矫正视力及眼底视网膜水肿情况均优于对照组。前列地尔联合视网膜激光光凝术对于治疗视网膜中脉静脉阻塞疗效显著，无明显不良反应。

田波新[15]应用复方樟柳碱联合葛根素配合激光治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞的临床效果，将缺血型视网膜中央静脉阻塞患者平分为治疗组和单纯激光对照组，比较两组治疗前后视力及FFA变化。结果治疗组的视力不同程度的改善明显优于对照组，治疗完成后所有患者复查FFA显示视网膜出血、毛细血管无灌注区和新生血管均较前明显减少。复方樟柳碱联合葛根素配合激光治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞有显著疗效。

四、中西医结合治疗

中医认为CRVO属“暴盲”范畴，多因情志异常，引起气滞血瘀或气血逆乱，上壅窍道使目脉络阻塞而致病。中医药治疗的优势在于既能清热、凉血止血，平肝滋肾，又能引气活血祛瘀，调理气血。蔡焦生卢建香等[16]认为中西医结合治疗CRVO的效果优于单纯西医的治疗效果。蔡焦生卢建香等[16]对本病40例患者分为二组行中西医结合治疗和西医治疗1-3个月中西医结合组总显效率70%，西医组总显效率30%，且中西医结合组明显缩短疗程。林颖，陈冬雪[17]将激光光凝与中药补阳还五汤结合治疗CRVO取得了较理想的效果，二者结合可以发挥二者的优势，缩短病程，提高疗效。总之，目前针对CRVO的治疗，有很多新方法，但尚无特效的方法。

参考文献：

[1]杨梅，王秀文，李玉春百奥蚓激酶胶囊治疗视网膜中央静脉阻塞的临床观察[J].首都医药，2010，17（6）：37-38.

[2]孟丽红，王丽娟，武宏理，复方血栓通胶囊治疗视网膜静脉阻塞的效果观察[J]国际眼科杂志2012年03期552-554

[3]金庆新，王雁，王春梅，等.中青年视网膜静脉阻塞临床分析[J].国际眼科杂志，2008，8（6）：1254-1255.

[4]FongAC，SchatzH.Centralretinalveinocclusioninyoungadults[J].Survophthalmol，1993，37（6）：393-417.

[5]彭红娟，赵桂玲.糖皮质激素治疗视网膜中央静脉阻塞的疗效观察[J].海南医学，2011，22（9）：52-53.

[6]AntcliffRG，SpaltonDJ，StanfordMR，etal.Intravitrealtriamcinoloneforuveiticcystoidmacularedema：anopticalcoherencetomographystudy.Ophthalmology2001；108（4）：765-772

[7]ParkCH，JaffeGJ，FekratSIntravitrealtriamcinoloneacetonideineyeswithcystoidmacularedemaassociatedwithcentralretinalveinocclusion.AmJOphthalmol2003；136（3）：419-425

[8]刘李平，宋徽，肖云，曹晓鹏等玻璃体注射雷珠单抗治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞的临床观察[J]眼科新进展2013年11期61-63

[9]孙文涛，雷春灵，毕春潮，等.玻璃体腔注射Avastin治疗视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿的临床观察[J].国际眼科杂志，2010，10（10）：1906-1908.

[10]崔艳琨，马忠金血塞通注射液联合和血明目片治疗视网膜静脉阻塞64例[J]河南中医，2014年04期187-18

[11]刘健伟，龚启荣.放射状视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞86例[J].交通医学，2010，24（5）：559-560.

[12]HayrehSS.Radialopticneurotomyfornonischemiccentralveinocclusion.Ophthalmol2004；122（8）：1572-1573

[13]蔡季平，李玉珍，程金伟，魏锐利氪黄激光格栅样光凝早期治疗视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿[J]第二军医大学学报2008年01期117-118

[14]陈璇，唐仁泓前列地尔联合视网膜激光光凝术治疗视网膜中央静脉阻塞的疗效观察[J]中国医药指南2012年12期515-516

[15]田波新复方樟柳碱联合葛根素治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞的疗效观察[J]临床医学2014.7105-106

[16]蔡焦生卢建香杨树明通脉复明饮治疗视网膜中央静脉阻塞疗效观察[J]《中国民间疗法》2009年第10期29-30页

[17]林颖，陈冬雪补阳还五汤合激光治疗视网膜静脉阻塞31例疗效观察[J]福建中医药大学学报2013年6月23卷第3期