萎缩性胃炎与肠上皮化生的诊治进展

萎缩性胃炎与肠上皮化生的诊治进展

吕海涛1

天津市宝坻区人民医院天津医科大学宝坻临床学院内镜中心301800

摘要：萎缩性胃炎（Atrophicgastritis，AG）与肠上皮化生（Intestinalmetaplasia，IM）是胃癌的主要癌前病变。AG和IM的发病率因国家而异，即使是同一个国家不同地区结果也是不同的。通常情况下，AG是IM的前期病变，但是AG和IM的病因并不总是相同。AG和IM的诊断方法的敏感性和特异性也是不同的。而且，AG和IM的治疗策略还没有建立。现在已经证实，幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HP）感染是AG和IM的主要原因。因此，根除HP可以预防胃癌的进展，而胃癌在癌症中占据着很高的发病率与死亡率。因此，加深对AG和IM的理解以及早期诊断是非常重要的，特别是在一些胃癌高发的地区。

关键词：萎缩性胃炎；肠上皮化生；胃癌；幽门螺杆菌

在世界范围内，胃癌占癌症发病率的第四位，死亡率的第二位。胃癌因分期的不同预后各异，进展期胃癌的的五年生存率不到20%。而早期胃癌的五年生存率超过90-95%。因此，对于胃癌高危人群的个体化治疗非常重要。胃癌的高危因素有：HP感染，高盐摄取，吸烟，饮酒，胃癌家族史，AG，IM。特别是AG和IM，被认为是胃癌的癌前病变。基于此，有效的诊断和治疗AG和IM是预防胃癌的一个重要研究课题。HP感染是AG和IM的最重要的风险因素[1]。细菌因素在AG中起着重要作用，而环境与宿主因素对IM更重要。

萎缩性胃炎和肠上皮化生是胃癌的癌前病变

慢性炎症能够损伤发炎细胞并触发一个多步骤的致癌过程。在与慢性炎症相关的癌前组织中出现肿瘤细胞和各种白细胞[2]。这些炎性细胞通过分泌细胞因子、活性氧及活性氮刺激癌症发生、发展以及转移。各种各样的氧化剂能够损伤细胞的DNA、RNA以及蛋白质。细胞成分的损伤结果是突变增加，重要酶的功能改变，从而也启动了多步骤的癌变过程[3]。萎缩性胃炎传统上的定义为腺体的缺失[4]，众所周知它的出现是胃癌的一个高危因素。随着胃黏膜萎缩的范围扩大以及程度加重患癌的风险也会增加[5]。胃的肠上皮化生定义为肠上皮取代胃黏膜表面、小凹以及腺上皮，并出现潘氏细胞、杯状细胞和吸收细胞。几项研究也表明AG和IM是胃癌的癌前病变[6-8]。

萎缩性胃炎和肠上皮化生的诊断

以前的一些研究认为胃炎的诊断应该基于胃黏膜的组织学检查[9]。特别是对于年轻群体，怀疑萎缩性胃炎有必要进行组织学确认[10]。而另一项研究，内镜与组织学诊断表现出高度相关[11]。特别地，胃镜诊断胃黏膜萎缩变化已经被接受。AG和IM有三种诊断方法：内镜，组织学和PGI/II比率。

1、内镜诊断AG和IM

内镜诊断AG和IM是最基本的方法，但是存在低敏感性、特异性以及观察者间变异可能性。当内镜观察到胃黏膜血管图案时即可诊断AG，这意味着腺体的减少。萎缩性胃炎有多种分型，在东方人中，AG的常见原因是HP感染，通常沿着小弯侧从胃窦向胃体进展，这个特点很好解释了Kimura-Takemoto分型[12]。黏膜萎缩的边界称为F线，AG可分为6种类型。闭合型AG是指萎缩的边界位于小弯侧，而开放型AG意味着萎缩的边界不再局限于小弯侧，而是沿着胃前后壁扩展。然而，西方人对Kimura-Takemoto分型理解不好，因为与东方人相比，西方人自身免疫性胃炎的病人多，而HP感染率低。此外，基于胃镜特点的分型，观察者间的可靠性非常低。与病理学诊断相比，内镜诊断AG和IM的敏感性和特异性也很低。在一项韩国1333名受试者的研究中，对于年龄在50岁以下人群中，内镜诊断萎缩的敏感性非常低[10]。根据组织学结果，内镜诊断AG的敏感性和特异性，在胃窦分别是61.5%和57.7%，在胃体分别为48.6%和76.4%。Lim等的研究结果表明内镜诊断IM的敏感性和特异性也很低[13]。根据组织学结果，内镜诊断IM的敏感性和特异性，在胃窦分别是24%和91.9%，在胃体分别为24.2%和88%。

另一种内镜诊断AG和IM的方法是放大色素内镜和窄带成像。有几项研究表明放大色素内镜有助于确定病灶是IM还是不典型增生[14]。高分辨率的放大内镜也优于普通内镜，能够精确诊断HP感染，IM和不典型增生。而窄带成像在诊断胃癌前病变的敏感性特异性方面有良好的表现。但是，关于窄带成像图案与胃癌前病变相关性方面还没有统一的意见，尚需要进一步的研究。

2、组织学诊断AG和IM

第二种诊断AG的方法是组织学。更新的悉尼系统广泛用于胃炎的分型与分级，它推荐在胃内取5块活检，胃窦2块，胃角1块，胃体2块，因为AG和IM都是由胃窦向胃体进展[15]。标本不充分时组织学诊断是很困难的。IM定义为肠上皮取代胃窦或泌酸部位上皮、腺体，根据黏蛋白的不同，IM可分类成不同的亚型，现在常用的是Jass和Filipe分型。I型IM（完全型）表达唾液粘蛋白阳性，II型IM（不完全型）杯状细胞和柱状细胞表达唾液粘蛋白阳性，而III型IM（不完全型）表达硫酸粘蛋白阳性[16]。完全型的IM在病理学特点上与小肠相似，杯状细胞分泌MUC2，而不完全型IM病理学特点方面与大肠相似。在一项韩国的861名受试者研究中，III型IM与年龄相关，II型IM与HP感染后癌变过程相关（P<0.05）[17]。

3、血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）I/II比率

第三种诊断AG或IM的方法是检测血清中PGI、II和I/II比率。一项研究结果，PGI和PGII与AG没有相关性，而PGI/II比率与AG存在相关性。HP阳性的病人，血清PGI和PGII水平增高，因为在HP阳性病人，PGII增长率要高于PGI[18]。而且，在年龄和PGII之间存在正相关，年龄和PGI/II比率存在负相关，年龄和PGI之间没有相关性。

AG和IM的处理策略

到目前为止，没有统一的预防高危人群癌症进展的临床指南。然而，一些研究表明，AG和IM是癌前病变。预防和治疗AG和IM能够减少胃癌的发生。HP感染可触发多步骤的癌变进程，因此，根除HP是处理策略中关键的步骤。另一个策略是监测和随访AG或IM的病人。

1、HP根除

HP根除是治疗AG和IM的基础。然而，HP根除之后能否改善胃黏膜的AG和IM仍是一个有争议的话题[19]。目前，亚洲的指南推荐伴有AG和IM的病人进行HP根除[20-22]。然而，日本的一项关于预防胃癌的研究指出最佳治疗HP的时机是青年尚未进展到AG和IM时候[22]。因为，没有癌前病变的病人进行HP根除会降低胃癌的风险。因此，需要进一步的前瞻性研究确定根除HP预防胃癌的最佳策略。

2、早期胃癌的筛查

早期胃癌的5年生存率超过90%[23]。由于内镜切除技术的进展，早期胃癌已不需要外科的干预。因此，在胃癌高发区建立最佳的筛查策略尤为重要。韩国和日本已经建立了对40岁以上人群每两年进行一次胃癌筛查[24，25]。然而，胃癌的最佳筛查间隔仍在讨论中。一些研究结果推荐两年筛查一次胃癌[26-28]。

3、控制其他危险因素

多吃蔬菜和水果可减少患癌风险，减低胃癌的发生率。一些对胃癌前病变的研究得出了阳性结果，包括补充维生素C、叶酸和β-胡萝卜素，虽然Meta分析并没有确认这些结果[29]。HP根除是预防患有AG和IM个体进展成胃癌的主要预防策略。

结论

胃癌仍是一个主要死因，因此，分类和处理胃癌的高危人群是很重要的。而且，HP感染触发了一个多步骤的过程，从慢性胃炎，萎缩性胃炎，肠上皮化生，最终进展成胃癌。许多研究证明AG和IM是胃癌的癌前病变。AG和IM的诊断方法有内镜、组织学、和PGI/II比率。每一种方法各有利弊，要个体化选择检测方法。HP感染是最重要的危险因素，根除HP以防止进展到胃癌。恰当的时机根除HP来预防胃癌仍在讨论中。最重要的时间节点是进展出现AG和IM之前。很难预测那个个体感染HP之后进展成AG和/或IM。根除HP已知可以改善AG，但IM不会。控制其他危险因素包括补充维生素C、叶酸和β-胡萝卜素对减少胃癌的发生是有效的。

参考文献：

[1]KimN，ParkYS，ChoSI，etal.PrevalenceandriskfactorsofatrophicgastritisandintestinalmetaplasiainaKoreanpopulationwithoutsignificantgastroduodenaldisease[J].Helicobacter，2008，13（4）：245-255.DOI：10.1111/j.1523-5378.2008.00604.x.

[2]BalkwillF，MantovaniA.Inflammationandcancer：backtoVirchow?[J].Lancet，2001，357（9255）：539-545.DOI：10.1016/S0140-6736（00）04046-0.

[3]OhshimaH，TazawaH，SyllaBS，etal.Preventionofhumancancerbymodulationofchronicinflammatoryprocesses[J].MutatRes，2005，591（1-2）：110-122.DOI：10.1016/j.mrfmmm.2005.03.030.

[4]CorreaP.Chronicgastritis：aclinico-pathologicalclassification[J].AmJGastroenterol，1988，83（5）：504-509.

[5]deVriesAC，KuipersEJ.Epidemiologyofpremalignantgastriclesions：implicationsforthedevelopmentofscreeningandsurveillancestrategies[J].Helicobacter，2007，12Suppl2：22-31.DOI：10.1111/j.1523-5378.2007.00562.x.

[6]UemuraN，OkamotoS，YamamotoS，etal.Helicobacterpyloriinfectionandthedevelopmentofgastriccancer[J].NEnglJMed，2001，345（11）：784-789.DOI：10.1056/NEJMoa001999.

[7]OhataH，KitauchiS，YoshimuraN，etal.ProgressionofchronicatrophicgastritisassociatedwithHelicobacterpyloriinfectionincreasesriskofgastriccancer[J].IntJCancer，2004，109（1）：138-143.DOI：10.1002/ijc.11680.

[8]KimN，ParkRY，ChoSI，etal.HelicobacterpyloriinfectionanddevelopmentofgastriccancerinKorea：long-termfollow-up[J].JClinGastroenterol，2008，42（5）：448-454.DOI：10.1097/MCG.0b013e318046eac3.

[9]RedéenS，PeterssonF，J?nssonKA，etal.RelationshipofgastroscopicfeaturestohistologicalfindingsingastritisandHelicobacterpyloriinfectioninageneralpopulationsample[J].Endoscopy，2003，35（11）：946-950.DOI：10.1055/s-2003-43479.

[10]EshmuratovA，NahJC，KimN，etal.Thecorrelationofendoscopicandhistologicaldiagnosisofgastricatrophy[J].DigDisSci，2010，55（5）：1364-1375.DOI：10.1007/s10620-009-0891-4.

[11]FungWP，PapadimitriouJM，MatzLR.Endoscopic，histologicalandultrastructuralcorrelationsinchronicgastritis[J].AmJGastroenterol，1979，71（3）：269-279.

[12]KimuraK，SatohK，IdoK，etal.GastritisintheJapanesestomach[J].ScandJGastroenterolSuppl，1996，214：17-20；discussion21-23.

[13]LimJH，KimN，LeeHS，etal.CorrelationbetweenEndoscopicandHistologicalDiagnosesofGastricIntestinalMetaplasia[J].GutLiver，2013，7（1）：41-50.DOI：10.5009/gnl.2013.7.1.41.

[14]Dinis-RibeiroM，daCA，LopesC，etal.Magnificationchromoendoscopyforthediagnosisofgastricintestinalmetaplasiaanddysplasia[J].GastrointestEndosc，2003，57（4）：498-504.DOI：10.1067/mge.2003.145.

[15]StolteM，MeiningA.TheupdatedSydneysystem：classificationandgradingofgastritisasthebasisofdiagnosisandtreatment[J].CanJGastroenterol，2001，15（9）：591-598.

[16]JassJR，FilipeMI.Themucinprofilesofnormalgastricmucosa，intestinalmetaplasiaanditsvariantsandgastriccarcinoma[J].HistochemJ，1981，13（6）：931-939.

[17]KangKP，LeeHS，KimN，etal.RoleofintestinalmetaplasiasubtypingintheriskofgastriccancerinKorea[J].JGastroenterolHepatol，2009，24（1）：140-148.DOI：10.1111/j.1440-1746.2008.05546.x.

[18]LeeJY，KimN，LeeHS，etal.Correlationsamongendoscopic，histologicandserologicdiagnosesfortheassessmentofatrophicgastritis[J].JCancerPrev，2014，19（1）：47-55.

[19]ToyokawaT，SuwakiK，MiyakeY，etal.EradicationofHelicobacterpyloriinfectionimprovedgastricmucosalatrophyandpreventedprogressionofintestinalmetaplasia，especiallyintheelderlypopulation：along-termprospectivecohortstudy[J].JGastroenterolHepatol，2010，25（3）：544-547.DOI：10.1111/j.1440-1746.2009.05995.x.

[20]KimSG，JungHK，LeeHL，etal.[GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofHelicobacterpyloriinfectioninKorea，2013revisededition][J].KoreanJGastroenterol，2013，62（1）：3-26.

[21]AsakaM，KatoM，TakahashiS，etal.GuidelinesforthemanagementofHelicobacterpyloriinfectioninJapan：2009revisededition[J].Helicobacter，2010，15（1）：1-20.DOI：10.1111/j.1523-5378.2009.00738.x.

[22]LiuWZ，XieY，ChengH，etal.FourthChineseNationalConsensusReportonthemanagementofHelicobacterpyloriinfection[J].JDigDis，2013，14（5）：211-221.DOI：10.1111/1751-2980.12034.

[23]EverettSM，AxonAT.EarlygastriccancerinEurope[J].Gut，1997，41（2）：142-150.

[24]HamashimaC，ShibuyaD，YamazakiH，etal.TheJapaneseguidelinesforgastriccancerscreening[J].JpnJClinOncol，2008，38（4）：259-267.DOI：10.1093/jjco/hyn017.

[25]NationalcancercontrolprogramsinKorea[J].JKoreanMedSci，2007，22Suppl：S3-4.DOI：10.3346/jkms.2007.22.S.S3.

[26]MoriY，AritaT，ShimodaK，etal.Effectofperiodicendoscopyforgastriccanceronearlydetectionandimprovementofsurvival[J].GastricCancer，2001，4（3）：132-136.

[27]YoonH，KimN，LeeHS，etal.Effectofendoscopicscreeningat1-yearintervalsontheclinicopathologiccharacteristicsandtreatmentofgastriccancerinSouthKorea[J].JGastroenterolHepatol，2012，27（5）：928-934.DOI：10.1111/j.1440-1746.2011.07038.x.

[28]ChungSJ，ParkMJ，KangSJ，etal.Effectofannualendoscopicscreeningonclinicopathologiccharacteristicsandtreatmentmodalityofgastriccancerinahigh-incidenceregionofKorea[J].IntJCancer，2012，131（10）：2376-2384.DOI：10.1002/ijc.27501.

[29]BjelakovicG，NikolovaD，SimonettiRG，etal.Antioxidantsupplementsforpreventionofgastrointestinalcancers：asystematicreviewandmeta-analysis[J].Lancet，2004，364（9441）：1219-1228.DOI：10.1016/S0140-6736（04）17138-9.