丙泊酚对非插管内镜门诊手术病人经皮二氧化碳分压的影响

丙泊酚对非插管内镜门诊手术病人经皮二氧化碳分压的影响

喻珍妮

中国医科大学附属盛京医院耳鼻喉科辽宁沈阳110000

摘要：目的研究在不同剂量丙泊酚静脉麻醉对非插管内镜手术病人CO2的影响，探求对CO2影响最小的最适丙泊酚维持浓度。方法选取择期行无痛胃肠镜治疗手术的患者60例。根据丙泊酚的不同给药维持浓度随机平均分为三组：A组（5mg/kg﹒h-1）、B组（7.5mg/kg﹒h-1）、C组（10mg/kg﹒h-1）。记录患者手术开始（T0）、手术5min（T1）、手术10min（T2）、手术15min（T3）四个时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、指脉氧饱和度（SPO2）、经皮二氧化碳分压（tcpCO2）、经皮氧分压（tcpO2）。记录患者体动及追加丙泊酚次数。结果A组患者体动5例，B组体动1例、SpO2下降1例，C组重度二氧化碳升高6例、SpO2下降1例、低血压2例。在T2、T3时刻点，C组tcpCO2高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组tcpO2在T1、T2、T3时刻点均高于A组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论丙泊酚以7.5mg/kg﹒h-1持续泵入维持麻醉时对经皮二氧化碳的影响最小，更适合非插管内镜门诊手术病人的麻醉。

关键词：丙泊酚；经皮二氧化碳分压；无痛胃肠镜手术。

丙泊酚是一种起效快、恢复而且完全的短效全身麻醉药，特别适用于门诊短时间手术。但诱导剂量丙泊酚对呼吸功能抑制明显，超过2mg/kg时出现呼吸暂停高达83%[1]。丙泊酚静脉持续输注减弱呼吸中枢对二氧化碳（CO2）的反应性，导致缺氧，进一步导致二氧化碳排出减少、滞留增多，使细胞正常代谢和气体交换受影响。

门诊无痛胃肠镜手术是一类较为特殊的手术类型，手术时间较胃肠镜检查长，同时使用二氧化碳气体进行胃肠道灌注。二氧化碳可被胃肠道粘膜迅速吸收，镇静剂和二氧化碳气腹的联合使用会增加二氧化碳潴留的风险。因此，为探讨门诊非插管无痛胃肠镜手术中对二氧化碳影响小的最适丙泊酚维持浓度，提高门诊无痛胃肠镜手术麻醉的有效性和安全性，本研究采用无创持续的经皮二氧化碳监测（TCM），应用丙泊酚联合舒芬太尼用于无痛胃肠镜手术患者，观察不同维持剂量下丙泊酚对二氧化碳的影响及不良反应。

1资料与方法

1.1一般资料

选取60例择期行无痛胃肠镜手术的病例为研究对象。纳入标准：①对本实验选取麻醉药物无禁忌；②术前接受心电图、胸片等检查，均无明显异常；③麻醉分级ASAI～Ⅲ级。排除标准：①肝、肾等重要脏器功能受损；②既往严重心脑血管疾病病史；③支气管哮喘、支气管炎病史；④长期镇静镇痛药物应用史。入选患者随机分为三组，每组20例。

1.2麻醉方法

三组患者治疗前禁食水8h以上，入室后保持左侧卧位，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，常规开放静脉通路。所有患者均接受异丙酚复合舒芬太尼麻醉，根据麻醉维持丙泊酚泵入剂量不同分为A组（5mg/kg﹒h-1）、B组（7.5mg/kg﹒h-1）、C组（10mg/kg﹒h-1）。首先静脉推注0.1ug/kg舒芬太尼，2min后缓慢静脉注射1.5mg/kg丙泊酚，三组丙泊酚注射速度均为4ml/10s，随即采用恒速泵，根据各组不同维持剂量泵入丙泊酚。在患者睫毛反射消失，意识消失后开始胃肠镜治疗。检查期间如果患者出现体动反应影响手术，追加1mg/kg丙泊酚维持麻醉。根据患者血流动力学变化，酌情使用血管活性药。若SpO2＜90%，立即托下颌，必要时辅助通气。

1.3观测指标

测定患者心率（HR）、血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）；经皮氧/二氧化碳分压监测仪（TCM）监测经皮二氧化碳分压（tcpCO2）、经皮氧分压（tcpO2）。

TcpCO2、tcpO2监测：采用丹麦Radiometer公司产的TCMCombiM经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪。电极置放在右侧锁骨中线锁骨下2～3cm，电极温度为43℃。

记录患者手术开始（T0）、手术5min（T1）、手术10min（T2）、手术15min（T3）四个时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、指脉氧饱和度（SpO2）、经皮二氧化碳分压（tcpCO2）、经皮氧分压（tcpO2）。为直观了解患者tcpCO2升高水平，取T1、T2、T3时间点tcpCO2平均值，对二氧化碳升高程度进行分级，不代表临床诊断意义。拟定45～55mmHg为轻度，55～65mmHg为中度，65～75mmHg为重度。记录患者体动、低血压及追加丙泊酚次数。

1.3统计方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据处理，计数资料进行卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

本研究中三组患者诱导与麻醉维持过程顺利，术后返回病房。共有男性40例，女性20例。其中胃镜治疗手术26例，肠镜治疗手术31例，胃镜联合肠镜治疗手术3例。三组患者性别（c2=4.650，P=0.098）、年龄（P=0.279）、BMI（P=0.488）、术式（c2=3.519，P=0.475）的差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1各组患者一般情况比较

注：*.CO2升高：tcpCO245～55mmHg为轻度

55～65mmHg为中度

65～75mmHg为重度

表3.不同时刻患者MAP、HR比较三组患者在T0～T3时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）相比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）。

表3不同时刻患者MAP、HR比较（）

注：#.B组高于A、C组，P＜0.05。

3讨论

临床上丙泊酚已经广泛用于非手术室的门诊短小手术麻醉，但其镇痛作用弱，术中还常出现注射区局部疼痛、肢体活动等并发症，因此临床上常联用其他镇痛药物。舒芬太尼和丙泊酚是临床上静脉麻醉较常用的药物组合[2]。本研究采用较低剂量丙泊酚复合舒芬太尼进行麻醉诱导，丙泊酚和舒芬联合应用可以减少丙泊酚的用量，以减轻对呼吸和循环的抑制作用[3]。

应用丙泊酚持续输注麻醉实施无痛消化道胃肠镜手术，可出现消化道内镜手术和麻醉用药两个途径的CO2潴留叠加效应[4]。为保障消化道内镜手术过程中CO2的安全运用，必须对清醒镇静或深度镇静的患者进行CO2监测，密切关注患者呼吸和通气情况。众所周知，动脉血气分析是国际公认的二氧化碳分压检测金标准[5-6]，而人体二氧化碳分压是处于持续变化状态，动脉血气分析仅能够提供单次即时血液PaCO2结果，而且为有创检查，频繁检查增加并发症的风险。

目前常用的无创持续监测二氧化碳分压方法有呼末二氧化碳分压（PetCO2）和经皮二氧化碳分压（tcpCO2）。PetCO2常应用于气管插管患者，在呼吸道梗阻、呼吸暂停时可立即出现相应变化，它的准确性受采样管线、机械通气类型、气道内水或分泌物等的影响[7-8]。tcpCO2监测方法可以无创、连续监测人体组织中二氧化碳实时分压，评估全身微循环功能、组织灌注水平以及通气状态，可以弥补血气检测间隔期无法评估患者CO2的空白，同时避免了反复采血困难、感染等风险。因此本研究采用tcpCO2的方法对二氧化碳进行实时检测，这与既往tcpCO2可以用于新生儿、气管插管的腔镜手术、气管插管机械通气、无创机械通气等的二氧化碳监测的方法相一致[9-10]。

B组（7.5mg/kg﹒h-1）丙泊酚对患者tcpO2、tcpO2影响最小。B组tcpO2在T1、T2、T3时间点均高于另两组。而且B组出现体动、二氧化碳升高、血压下降等不良反应比其他组少，说明该维持剂量所达到麻醉深度和效果更适宜。

C组（10mg/kg﹒h-1）有6例患者出现重度二氧化碳升高（tcpCO2均值65～75mmHg），1例患者托下颌改善通气，2例患者血压下降明显，且在T2、T3时间点C组的tcpCO2明显升高，说明10mg/kg﹒h-1静脉泵入时所达到的麻醉深度对于胃肠镜治疗手术患者而言可能较深，进而出现上述呼吸及循环的影响。

4结论

丙泊酚以7.5mg/kg﹒h-1持续泵入维持麻醉时对二氧化碳的影响最小，麻醉深度适宜，较少出现体动影响手术，更适合非插管内镜门诊手术病人的麻醉。

参考文献：

[1]盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学，4版.北京：科学出版社，2009：42-43.

[2]米勒原著；邓小明，曾因明主译；黄宇光，李志文，姚尚龙等副主译.米勒麻醉学第7版.北京市：北京大学医学出版社，2011.09.

[3]贾真，刘晓明，朱平增，等.靶控输注丙泊酚与舒芬太尼联合用于无痛人工流产术的临床研究[J].实用妇产科杂志，2008，24（2）：97-100.

[4]郑戈，陈立芳，徐佳，等.不同靶控浓度的丙泊酚靶控输注法用于无痛人流[J].临床麻醉学杂志，2005，21（4）：283-284.

[5]黎振林，谭跃，刘军.异丙酚联合芬太尼在胃镜检查中的应用[J].中原医刊，2003，（12）：39-40.

[6]王振静，孟宪慧.小剂量舒芬太尼复合丙泊酚在无痛胃镜检查中的镇静效果及安全性[J].中华老年医学杂志，２０１５，３4（８）：８８4８８６

[7]李学斌.无痛胃镜麻醉的方法优化[J].医学与哲学，2010，31（20）：33-34.

[8]夏江燕，陆新健，袁静，等.丙泊酚复合阿片类药物在胃镜检查中的应用[J].临床麻醉学杂志，2016，32（5）：464-467.

[9]Bhavani-ShankarK，SteinbrookRA，MushlinPS，FreibergerD（1998）TranscutaneousPCO2monitoringduringlaparoscopiccholecystectomyinpregnancy.CanJAnaesth45：164–169

[10]徐迎阳，范杰，张雅金.丙泊酚复合麻醉用于无痛人流的临床研究[J].中国新药杂志，2000，9（8）：562-564.