踝关节创伤性关节炎的发病机制及治疗进展

踝关节创伤性关节炎的发病机制及治疗进展

于洋

于洋

天津市蓟州区人民医院天津蓟州301900

摘要：踝关节创伤性关节炎作为一种常见病变，影响患者活动，严重者可致残。本文就该病的发病机制及危险因素进行介绍与分析，并探讨了目前该病的治疗方法及研究进展。

关键词：踝关节；创伤性关节炎；发病机制；治疗

踝关节创伤后关节炎是继发于踝关节创伤所导致的以踝关节软骨退行性变、继发性的软骨增生性变、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动障碍为主要临床表现的一种常见疾病，严重者可以导致关节畸变，甚至致残[1]。该病发病机制不清，主要由于踝关节骨折或韧带损伤导致。踝关节作为人体最重要的承重关节，其受累后引起的关节疼痛肿胀、畸形、活动功能受限，严重影响患者的生活质量[2]。本文就踝关节创伤性关节炎的发病机制和治疗进展进行综述。

1发病机制

目前踝关节创伤性关节炎的发病机制仍不清楚。一般认为，严重的创伤可以破坏关节组织，导致组织坏死、关节裸露，软骨组织不可逆的损伤。有研究表明，高负荷强度的创伤和足够作用时间，超出关节软骨应力阈值，可以造成关节软骨肿胀、软骨细胞坏死、软骨下骨增厚等，导致关节的退行性改变，启动骨关节炎的病理过程[3]。曾经该病被认为由非炎症因素造成，而近期许多研究显示了炎症在创伤性关节炎病理过程的重要作用[4]。在关节收到外力损伤时，关节软骨内蛋白多糖分解，导致细胞凋亡坏死，细胞线粒体发生损伤，释放出氧自由基，白介素、一氧化氮等炎症因子升高，导致关节软骨的退行性改变，引发骨关节炎，发生创伤性关节炎。近期研究表明，MMP-13及其特异性抑制剂TIMP-1在创伤性关节炎中有影响[5]。关节软骨创伤后，MMP-13及其特异性抑制剂TIMP-1在软骨中的表达上调，促使软骨继发性退变。MMP-13表达增高及继发性的TIMP-1增高是软骨破坏并形成恶性循环的原因之一。

2危险因素

踝关节创伤性关节炎的危险因素主要是包括在长期沉重的劳动活动中，同一关节反复收到外力的损伤，内踝发生骨折、关节反复脱位，关节韧带发生损伤；体内炎性因子、氧自由基增高[6]；年龄大于30岁的劳动人群；肥胖或超重等。

3治疗进展

临床上对该病的治疗主要是缓解疼痛、改善预后，恢复患者的运动功能、稳定关节。为患者制定个性化的治疗方案，指导患者治疗注意事项，避免各种有害因素的影响，规范化的用药治疗，做好治疗期间的关节的保护工作。目前，对该病尚无有效治愈手段，主要关注该病的预防与延缓疾病进展。

3.1药物治疗

该病早期主要通过药物治疗来控制症状，延缓病情进展。

其中，非甾体类抗炎药具有解热、镇痛、抗炎的作用，其主要通过抑制环氧化酶活性，抑制前列腺素的合成，达到控制症状、缓解疼痛的目的。用药时应注重药物的剂量，尤其针对老年患者要关注其对心血管和胃肠道的作用。有研究表明，在患者关节内注入大分子量的透明质玻璃酸钠溶液，可以恢复关节的黏性和弹性，明显减轻患者的疼痛。由于发生踝关节创伤性炎症是，关节滑液中的玻璃酸钠减少，关节功能障碍，因此，由于关节功能发生障碍时，关节滑液中玻璃酸钠逐步减少，使其有效成分降低，因此，外源性补充透明质酸钠非常重要，可以保护关节面，还可诱导内源性玻璃酸钠产生，，减轻炎症，提高治疗效果。

另有研究表明，玻璃酸钠和地塞米松的联合应用可以抑制炎症发生，缓解软骨损伤，促进软骨修复，保护关节功能。但也有研究显示，地塞米松导致成骨细胞减少，软骨细胞凋亡，是创伤性关节炎症状加重。

3.2生物介入治疗

踝关节创伤性关节炎在早期有炎症反应的发生，伴有炎症因子、氧自由基等的升高。研究表明[6]，此时采取抗氧化剂和关节软骨细胞凋亡抑制因子可减少的关节软骨细胞死亡；局部应用P188表面活性因子，可减少细胞凋亡的发生；胰岛素样生长因子l可促进软骨细胞增殖，有利于软骨修复。

3.3手术治疗

3.3.1踝关节镜手术

踝关节镜手术，作为踝关节创伤性关节炎的一种治疗方法，具有手术及注意时间短、出血少、并发症发生减少的特点。在非手术手段不理想时，可采用关节镜手术，清理冲洗病变关节软骨，修正关节面，对患者的具有良好的疗效

3.3.2踝骨软骨移植

年轻或者对踝关节有着较高要求的患者可以施用踝骨软骨移植，主要从髂骨的圆柱状皮质骨移植至损伤处，将皮质一端面向关节腔。研究表明，该方法远期疗效较好，术后患者活动功能改善，疼痛缓解，预后较好。

3.3.3关节牵引成形、踝关节截骨术

关节牵引成形法主要应用于晚期关节创伤性关节炎患者，在环状外固定架上用钢针和粗针穿插固定，可以增加患者在活动时的稳定性，有利于帮助软骨修复，保护软骨，提高患者治疗效果。踝关节截骨术主要应用于年轻而不适合踝关节置换术者、关节炎合并有关节力线不良者、踝关节骨折畸形愈合者。

3.3.4关节融合术

关节融合术方法不断进展，研究表明该方法可以获得较好的治疗效果，缓解患者的疼痛感。在关节镜下施行关节融合术与开放式相比效果更好，但也存在一定的局限性。

3.3.5全踝关节置换术

该方法治疗的患者5年生存率较高，目前操作日益成熟，主要包括固定平台假体和活动平台假体两种。但同时，该方法并发症发生率较高，主要包括切口坏死、感染、假体松动等。

4小结

踝关节损伤比较常见，是导致创伤性关节炎发生的主要原因，同时，该病的发生是机械因素和生物学因素共同作用的结果，外力负荷的强度和时间、炎症因子、氧自由基等均影响该病的发生。该病的预防和病情缓解比较重要，需要根据病情的不同选择不同的治疗方案，从而预防该病发生，提高治疗效果，改善预后。

参考文献：

[1]晏波.不稳定踝关节骨折手术疗效相关因素Logistic回归分析［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（14）：1287-1289.

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[3]MurrayMM，ZurakowsldD，VrahasMS.Thedeathofarticularchondrocytesafterintra-articularfractureinhumans.Trauma，2004，56（1）：128.

[4]严红军.急性踝关节外侧副韧带Ⅲ～Ⅳ损伤的治疗进展[J].求医问药，2011，09（8）：28.

[5]李强，唐际存，王锐英，等.创伤性关节炎软骨中基质金属蛋白酶13及组织特异性抑制剂1的表达[J].中国组织工程研究，2012，16（4）：695-698

[6]徐涛，马巍.踝关节撞击综合征及踝关节炎的治疗进展[J].医学理论与实践，2015，52（6）：735-736.