肋上通道经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石临床疗效观察

肋上通道经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石临床疗效观察

郑小卫

耒阳市第三人民医院湖南衡阳421800

摘要：目的：通过观察肋上通道与肋下通道经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石的临床疗效区别，寻找理想手术入路。方法：收集我院自2015年8月-2016年9月收治的鹿角形肾结石患者68例，分为治疗组（实施肋上通道经皮肾镜取石术治疗）与对照组（实施肋下通道经皮肾镜取石术治疗）2组，对比两组临床疗效及手术并发症发生率及复发率。结果：治疗组手术时间、出血量、住院时间均分别明显优于对照组（P<0.05）；治疗组Ⅰ期结石清除率以及最终结石清除率均分别明显高于对照组（P<0.05）；治疗组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）；两组半年复发率对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论：针对鹿角形肾结石患者，对其实施肋上通道相较于肋下通道经皮肾镜取石术治疗，能够有效缩短手术时间、减少出血量、提高结石清除率、降低术后并发症，住院时间短等优势，具有较高的推广价值。

关键词：肋上通道；经皮肾镜取石术；鹿角形肾结石

临床上，鹿角形肾结石主要是指充满肾盂同时至少充满一个肾盏的结石，又可分为两种类型，分别为完全性与部分性鹿角形肾结石[1]。现阶段，针对此类患者，采取经皮肾镜取石术治疗是主要的手术方式，与传统开腹手术相比，具有疼痛小以及术后并发症少的优势[2]。如何选择合适穿刺通道仍然是临床医师的一个难题，同样也是经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）的关键步骤，为此，我院特意实施了肋上通道与肋下通道两种方式行经皮肾镜取石术治疗，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

68例均为我院自2015年8月-2016年9月期间收治的鹿角形肾结石患者，将其按随机数字表法分为治疗组与对照组两组，对照组34例，其中男18例，女16例；年龄26~74岁，平均（51.27±5.48）岁。治疗组34例，其中男17例，女17例；年龄28~72岁，平均（51.30±5.51）岁。两组患者在基线资料方面对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组均实施经皮肾镜取石术治疗。行连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，保持截石位，向患侧输尿管置入F4或F5输尿管导管，用于建立人工肾积水、尿路造影和防止碎石下移至输尿管远端。并将F16气囊尿管留置。随后协助患者保持俯卧位，稍微垫高腰部，嘱咐患者注意保持呼吸平稳，并借助B超进行有效定位及引导。根据肾脏位置、结石分布和毗邻器官情况选择肋上通道及肋下通道，治疗组选取第10肋间或第11肋间通道，对照组则选取12肋下通道。待B超证实针尖位于肾盂内后拔出针芯，如果有尿液流出，则表明穿刺成功。随后将COOK导丝置入，于穿刺点位置作一个长为0.5cm左右的切口，并从F8开始采用筋膜扩张鞘扩张到F14~F20，同时将撕开式工作鞘留置。待成功建立肾通道后，在输尿管镜或肾镜直视下，借助钬激光碎石，通过灌注泵冲洗出，或5F取石钳夹出。全部患者常规留置肾造瘘管与双J管，2-4d后进行复查KUB，必要时复查肾脏CT，肾造瘘管造影以掌握结石清除状况，针对部分有结石残留的患者，根据结石大小、分布情况行药物排石治疗、实施分期PCNL、或者体外冲击波碎石术治疗。对肋上通道患者常规复查胸片，了解有无胸腔积液、气胸等情况。

1.3评定标准

①记录两组手术时间、术中出血量、并发症、结石清除率、住院时间、并发症等情况。②统计两组Ⅰ期结石清除率以及最终结石清除率情况，其中结石清除的评定标准为：2~4d后经腹部平片复查显示阴性，同时联合肾脏CT或者B超检查显示完全清除或者残留部分结石，但直径小于4mm。而最终结石清除率的评定标准为：经药物排石治疗或者体外冲击波碎石治疗2个月之后，经上述影像检查显示达到结石的清除标准。③记录两组并发症发生率情况以及半年复发率情况。

1.4统计学分析

本次研究所得数据使用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料及计数资料对比分别行t、χ2检验，P<0.05表示有统计学意义。

2结果

2.1两组术中及术后基本情况对比

治疗组术中及术后基本情况明显优于对照组（P<0.05），详见表1。

2.2两组结石清除效果对比

治疗组Ⅰ期结石清除率为73.53%（25/34），最终结石清除率为94.12%（32/34），均分别明显高于对照组的52.94%（18/34）、76.47%（26/34）（P<0.05）。

2.3两组并发症以及半年复发率情况对比

治疗组出现术后发热1例，并发症发生率为2.94%（1/34）。对照组出现术后发热4例，肾动静脉瘘2例，并发症发生率为17.65%（6/34）。治疗组并发症发生率明显低于对照组（χ2=3.9813，P=0.0460）。治疗组半年复发率为11.76%（4/34），与对照组的14.71%（5/34）对比差异无统计学意义（χ2=0.1281，P=0.7205）。

3讨论

鹿角形肾结石属于一种复杂性肾结石，主要部位位于肾盂，同时分支又进入肾盏，往往伴发慢性肾功能不全以及尿路感染，极大的增加了治疗难度[3]。针对结石直径小于2.5cm的患者，可选取体外碎石术或输尿管软镜治疗，但针对直径超过2.5cm的患者，上述治疗方式往往无法获得理想的效果，如果多次进行治疗，还会损伤肾脏及其周围组织，因此需实施手术治疗。

经皮肾镜取石术治疗因具有对患者创伤小、手术时间短、术中出血少以及术后恢复快等优势而逐渐获得了临床的认可，但选取何种手术入路方式，仍然成为了争议的问题。肋上通道能够对肾后组上盏进行直接穿刺，建立一个最短且直接的通道，能够最直接进入目标肾盏，是其更高效的原因所在。对肾上盏结石，可直接进入，避免由肾中下盏进针后再撇向肾上盏，肋上通道有较大活动空间，保证肾镜轻微改变方向，即可取尽肾中下盏及输尿管上段的结石，降低肾镜过度撇动对肾实质血管、集合系统粘膜的损伤，避免了出血的风险，同时缩短了手术时间，避免增加多通道对病人的损伤。肋上通道主要为鹿角形结石，特别是结石位于上中盏结石的病人，提供了一个安全有效通道。避免肋下通道经皮肾镜取石术因肾镜角度存在一定的局限性，增加肾上盏以及前组肾盏结石的残留率。肋上通道PCNL如何避免胸部并发症是手术成功的关键，为避免PCNL肋上通道对胸部并发症的发生，我们建议对不适合全麻患者、凝血功能异常患者以及肥胖病人尽量避免11肋上穿刺，而选择12肋上穿刺较11肋上穿刺相对安全。同时我们认为术前评估、全麻下深呼气时穿刺进入胸膜，于深呼气时刺入肾实质进入目标肾盏，以及术后常规复查胸片，是避免胸部并发症的有效措施。肋上通道对实质性脏器的损伤均少于肋下通道。

本研究中，治疗组在术中及术后基本情况、Ⅰ期结石清除率、最终结石清除率等方面均分别明显优于对照组（P<0.05）。研究结果显示，将肋上通道经皮肾镜取石术应用于鹿角形肾结石患者的治疗中，能够显著增加结石清除率，提升治疗效果，值得临床上推广及应用。

参考文献：

[1]彭松，高小峰，彭泳涵等.超声引导下经肋上入路肾上盏单通道经皮肾镜治疗鹿角形肾结石[J].第二军医大学学报，2013，34（9）：1025-1028.

[2]温韶强，闫伟.肋上通道与肋下通道经皮肾镜取石术对鹿角形肾结石治疗比较[J].中国实用医药，2015，10（22）：53-54.

[3]刘永达，钟惟德，袁坚等.肾上盏入路经皮肾镜取石术的安全性及效果分析[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（6）：409-412.