重型颅脑损伤治疗方法的进展分析

重型颅脑损伤治疗方法的进展分析

吕苓甫

天津市北辰医院脑系科300400

摘要：在神经外科，重型颅脑损伤可以说是一种临床常见病，诱发该疾病的原因相对较为复杂，所以，其治疗难度相对较大，致死率较高。一般情况下，对重型颅脑损伤，临床常见治疗手段为综合治疗。但因为此种治疗手段的效果不高，多年来，国内外众多神经外科专家，便就该疾病的治疗方式，展开研究。本文以重型颅脑损伤为立足点，对国内外的相关治疗方法研究，及研究进展等，展开分析。

关键词：重型颅脑损伤；治疗方法；研究进展

所谓重型颅脑损伤，是按照格拉斯哥昏迷评分，评定结果在3~8分，受伤后，昏迷时间超过6h；或者是在受伤后24h以内，意识再次陷入昏迷状态，时间超过6h的患者。对医学界学术研究人员来讲，重型颅脑损伤最佳治疗方案，一直都是他们的研究重点。在经过多年研究后，虽然获得了研究成果，但仍有某些难点，亟待解决。本次研究对相关文献资料展开分析，现做出如下综述。

1.住院前急救

在患者住院前，其急救措施主要包括现场和急诊科两方面急救处理。当患者出现重型颅脑损伤时，需要从受伤现场，立即开始紧急救护，首先判断患者颅脑损伤情况，检查其呼吸、血压、脉搏、意识清晰程度、瞳孔大小、是否存在呕吐或气道堵塞、休克等情况，观察患者是否存在四肢骨折、胸腹内脏受损等，及时给予必要处理，确保患者呼吸道的通畅性，纠正患者休克问题。如果患者存在大出血、颅内血压升高等情况，需要使用甘露醇，降低颅内血压，而后立即转移到医院急诊科进行处理。当患者转入急诊科后，需对患者进行神经系统、头部CT检查等，相关检查，第一时间明确患者颅脑损伤情况，判断是否需要立即行手术，取出颅脑内血肿。在施行住院前急救工作的过程中，相关人员需要注意：对存在循环和呼吸障碍的病人，需要尽早在气管内插管辅助患者呼吸，通过输液的方式，增加患者颅脑容量，将其血压稳定在正常值范围，避免出现早期血氧和血压较低、以及高碳酸血症等出现，导致患者产生脑损害。

2.手术治疗时机与方案

医院在收治重型颅脑损伤患者后，要尽快分析患者病情，根据头部CT检查结果进行诊断，以此来确定，患者是否要行手术进行治疗。若患者有明确手术指征，医护人员则应及时安排手术。对此类患者来讲，其主要包括标准大骨瓣减压术、开颅血肿清除术，两种常见方法。对受伤较重的患者，可以采用双侧去骨瓣减压术，对其展开治疗。开颅清除术，适合单纯的硬膜外部、或硬膜下方血肿，脑挫裂伤不严重的患者。若患者在术前未出现脑疝，在术后未产生脑肿胀，在手术中，可以保留患者颅脑骨瓣。1998年，江基尧教授，将标准大骨瓣减压苏，引入到我国医学界，开始在各大医院推广、应用。之后，江基尧等人，在通过对该手术进行多样化、前瞻性的对照研究之后发现：对于重型颅脑损伤，合并严重脑挫伤、恶性颅内高压、脑水肿患者，行标准外伤大骨瓣开颅术，其治疗效果，要明显优于常规的颞顶骨瓣开颅术[2]。在手术过程中，医生应当将患者颅脑内，已经挫伤失去活性的脑组织、血肿等情况，彻底的清除掉。如果患者存在明显的脑膨出情况，可以通过将部分颞极清除，或者是在额极行内减压的方式，将骨瓣去除掉，并对硬脑膜行减张缝合术[3]。如果患者存在硬脑膜缺损的情况，可以在手术期间，利用人工硬脑膜，或者是颞肌筋膜行缝合修补术。Stiefel等人认为：对重型颅脑损伤患者，行标准大骨瓣开颅术，可以及时且持久性的降低患者的颅内血压，提高脑灌注压，使患者脑氧合与预后状况，得到有效改善[4]。Cooper等人则提出：对于患有重型弥漫性外伤性脑损伤的成人患者，在早期治疗期间，可以行双额颞顶去骨瓣减压术，有效降低患者颅内血压，缩短其在重症监护室总体治疗时间[5]。但采用此种治疗方式，可能会增加预后不良问题发生概率。Simard和Hutchinson等人认为，对于受伤后超过了25mmHg，顽固性的颅内高压患者，行去骨瓣减压术进行治疗，能够获得更好的治疗效果[6]。

3.颅内压监测

在西方发达国家和地区，监测患者颅内压，已经成为治疗重型颅脑损伤期间，比较常规的一项监测指标。随着我国社会经济的发展，医疗技术水平的提高，有条件的医院，也开始在重型颅脑损伤患者治疗期间，采用颅内压监测法。对患者颅脑血压进行实时监测，不进可以了解患者颅内压变化，判断其颅脑损伤程度，还可以借助相关数值的记录，为医护人员诊断治疗，进行判断预后等，提供有效帮助。对于重型颅脑损伤患者，颅内压监测的方法，主要有硬膜下、脑实质内、硬膜外、脑室内、蛛网膜等几种[7]。其中，脑室内插管，同外部压力监测装置进行连接，是可靠性、准确性最高的，颅内压监测方法。目前，该方法在我国，以颅内压监测金标准的“角色”存在。脑室内的颅内压监测装置，也可以借助脑脊液引流的方法，达到降低颅内压的治疗效果。

4.颅内高压与脑水肿防治方法

4.1脱水剂

现阶段，甘露醇可以说是防治脑水肿、降低颅内压，最常用的药物。甘露醇属于高渗透性的脱水剂，可以通过提升患者血液渗透压的方式，将脑组织内存储的水分，转移到血液内部，而后在通过肾脏，排除体外，从而达到治疗脑水肿，降低颅内压的治疗目的。甘露醇的有效剂量：0.25~1g/kg。当甘露醇给药15~30min之后，会发挥渗透、脱水的治疗作用，该作用能够持续4h。因此，医护人员可以按照患者脑水肿情况，确定给药的间歇时间。一般情况下，4~6h/次，切记使用剂量过大，导致患者出现急性肾功能衰竭的情况[8]。

速尿属于利尿性的脱水剂，在临床治疗中，经常和甘露醇进行组合后，共同使用，预防脑水肿。速尿可以借助利尿，对患者血液进行浓缩，提升患者的渗透压，帮助脑组织脱水，降低率内压。速尿常用剂量：20~40mg/次[9]。

3%高渗盐水，对治疗外伤性的颅内压，可以起到较好的治疗效果。毛霄鹏等人，在对20%甘露醇、3%高渗盐水进行研究后发现，二者不仅能够降低颅内压和外伤性的脑水肿，对于降低颅内压，还能够起到比较显著的治疗效果。但3%高渗盐水，能够起到更长时间的治疗效果[11]。并且，它在降低颅内压的过程中，还能够提高患者脑灌注压，可以作为一线的降低颅内压药物使用。

4.2巴比妥治疗法

巴比妥能够有效降低患者颅内血压，降低重型颅脑损伤患者致死率。其作用机制为：1）改变患者的血管张力，有效调节患者的脑血流，降低患者新陈代谢效率。2）对于患者自身的自由基介导中，脂质的过氧化作用，会带来一定一致性[12]。高华等人，借助对比观察的方式，以86例重型的颅脑损伤患者为例，在对不同治疗方式的效果，进行对比研究后发现：选取巴比妥治疗，可以快速降低患者颅内压，改善脑部缺血、缺氧的状态，达到提高脑灌注、保护脑组织的作用[13]。如果巴比妥使用剂量较大，还会对患者中枢神经，产生抑制作用，降低患者血压。因此，在使用巴比妥治疗的过程中，还需要对患者血浆内部，巴比妥浓度变化进行监测[14]。在应用巴比妥时，治疗人员需要坚持以下应用原则：一是其他治疗方式均失去治疗效果；二是只能够在患者循环系统稳定时，才可以使用巴比妥治疗法[15]。

总结：

综上所述，在患者出现重型颅脑损伤时，及时且正确的急救手段，可以为后续治疗争取到更多的时间；有效的手术治疗，能够缓解患者出现继发性脑损伤；住院期间及之后的药物治疗，能够预防脑水肿出现、降低患者颅内血压、促进患者脑神经功能的恢复；高压氧康复治疗，可以对患者苏醒、改善细胞功能等起到较好的作用。虽然综合治疗可以达到一定治疗效果，但无法达到较高的治愈率。因此，对相关治疗方法展开进一步研究非常必要。

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