穿支蒂螺旋桨皮瓣在下肢骨折术后切口愈合不良中的应用分析

穿支蒂螺旋桨皮瓣在下肢骨折术后切口愈合不良中的应用分析

徐忠露

辽宁省丹东市公安医院辽宁省丹东市118000

摘要：目的：总结腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣治疗跟骨骨折术后感染创面的临床经验并探讨其应用。方法：回顾性总结２０16年６月至２０１7年３月间跟骨骨折术后感染创面反复不愈的患者２８例．在内固定拆除后，均予以一期扩创，彻底清除骨髓炎病灶及瘢痕组织、坏死组织，再予载抗生素硫酸钙人工骨植入后采用腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣予以修复治疗。结果：所有患者均获随访，时间１～２４个月，随访内容包括创面愈合情况、皮瓣成活情况、功能活动及满意度等。讨论：所有患者感染均有效控制，皮瓣成活良好，光泽、弹性好，外表结论腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣安全简便、效果良好，在跟骨骨折术后感染所造成的软组织缺损修复中具有较好的实用性，宜于推广。

关键词：腓动脉穿支；螺旋浆皮瓣；跟骨骨折；感染；

Abstract：Objective：Tosummarizetheclinicalexperienceofperonealarteryperforatorpediclescrewflapinthetreatmentofinfectedwoundsaftercalcanealfracturesurgeryandtoexploreitsapplication.Methods：aretrospectiveanalysisfromJune2016toMarch2017aftercalcanealfracturesunhealedwoundinfectionrepeatedlyin28patients.Afterremovalofinternalfixation，weregivenaperiodofdebridement，completelyremoveosteomyelitislesionsandscartissueandnecrotictissue，thentoantibioticloadedcalciumsulfateartificialboneafterimplantationwithfibulararteryperforatorflaptopropellerrepairtreatment.Results：allpatientswerefollowedupfor1~24months.Thefollow-upincludedwoundhealing，flapsurvival，functionalactivityandsatisfaction.Discussion：allpatientsinfectedwereeffectivelycontrolled，theflapsurvivedwell，luster，goodelasticity，appearanceconclusionfibulararteryperforatorpropellerflapissafeandsimple，goodeffect，hasgoodpracticabilityintherepairofsofttissuedefectscausedbyinfectionofpostoperativecalcanealfractures，issuitableforpopularization.

Keywords：peronealarteryperforator；spiralskinflap；calcanealfracture；infection；

跟骨由于其特殊的解剖位置、结构形态，以及周围软组瘢痕及周围坏死组织。直至创面为正常组织为止。皮瓣设计、切取与覆盖：术前先用多普勒超声探查腓动织包绕薄弱，在骨折后极其容易出现术后感染，发生骨髓炎、软组织感染坏死等并发症。这类情况往往以创伤性居多，其中尤以足跟部外伤或跟骨骨折内固定术后最为常见。

资料与方法

一、临床资料

本次采取的是２０16年６月至２０１7年３月穿出至皮肤的具体位置。确定点位后，以该点作为螺旋桨皮瓣旋转点，根据皮瓣“点、线、面、弧”的基本原则以及创面的形态、大小等具体情况来设计皮瓣”。旋转点以近拟作为皮瓣的大桨，目的在于旋转后覆盖受区软组织缺损。旋转点以远至受区创面拟为螺旋桨皮瓣的小桨．目的在于旋转后覆盖部分供区创面。皮瓣大桨的纵向长度要比小桨和缺损区二者纵向长度之和更长［“。之后在确定范围区域测量并作出相应标记示意图。

后缘与外踝后缘的连线作为皮瓣的中心轴线，根据皮瓣设计示意图切开皮瓣一侧的皮肤及深筋膜。在术前设计的旋转点附近解剖腓动脉穿支血管。小心分离解剖血管蒂，切除周围筋膜组织．游离３．０ｃｍ左右。由皮瓣近端向远端解剖分离深筋膜至蒂部；８例骨髓炎患者病灶清除后跟骨出现空腔，切取皮瓣时带上部分腓肠肌，以填充空腔。将皮瓣旋转，大桨覆盖跟骨附跟骨骨折术后感染２８例，切口处均有反复渗液，其中右侧１７例。左侧１１例，男２４例，女４例，年龄２３～６６岁，病程最短３个月。最长２年；１５例在外院已行内固定拆除及清创缝合，但感染未有效控制；１３例内固定未拆除；９例出现皮肤坏死，有钢板或跟骨外露；８例影像学检查显示有死骨形成，诊断为跟骨骨髓炎：细菌培养结果阳性11例。缺损处皮肤与皮瓣周缘无张力缝合。供皮区覆盖不足处游离植皮。注意保护皮瓣血供。术后抬高患肢，烤灯保暖，常规应用抗凝、抗感染、抗痉挛等药物治疗。术后1周辅助功能锻炼，２周后予以拆线。表皮葡萄球菌5例。铜绿假单胞菌4例，阴沟肠杆菌２例。创面软组织缺损面积１．０ｃｍ×３．０ｃｍ～２．０ｃｍ×１４．０ｃｍ。皮瓣穿支动脉来源均为腓动脉。

二、手术方法

１．术前处理及扩创

入院后完善相关检查，常规行创面细菌培养加药敏检验，然后根据药敏实验结果选用敏感抗生素；对１３例未行内固定拆除的患者均予拆除内固定。所有病例均予３．疗效评价：参考张浩等[５］对皮瓣疗效评价标准，结合实际情况．根据感染控制、皮瓣成活情况、皮瓣感觉、外观形态、弹性色泽、供区瘢痕、患者认可度等７个方面对跟骨骨折术后感染腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复术后的疗效进行综合评价。

其中每项分为优、良、可、差四个等级；每个等级分别记３分、２分、１分、０分。累加计算总分值，１４—２１分表示疗效满意，７一１３分表示疗效一般。０～６分表示疗效不满意。

三、结果

以一期行扩创，对８例诊断为骨髓炎的患者均彻底清除骨髓炎病灶区域，载敏感抗生素硫酸钙人工骨植入填充，一般为２ｇ，具体剂量根据病灶范围大小而定。患者精神、生命体征等一般情况均良好。对所有万方数据８６。跟外侧创口软组织坏死缺损面积约８．０ｃｍ×２．５患者均进行随访，时间范围为术后ｌ～２４个月，反馈结果：感染完全控制，所有皮瓣均成活良好，皮瓣区域感觉尚可，外观形态较为美观，色泽、弹性接近周围正常皮肤、供皮区瘢痕较小。患肢功能活动均恢复良好，无局部疼痛、麻木以及功能障碍。供皮区切口均一期愈合。按疗效评价标准评分均为１４—２１分之间．患者均对疗效表示满意。

四、结论

经过多年发展，目前各类螺旋桨皮瓣手术修复足踝部软组织缺损的研究报道已经屡见不鲜，而针对于单一的腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复单一的跟骨骨折术后感染所造成的软组织缺损．这种特论易、离创面较近的腓动脉穿支。这时，对腓动脉穿支蒂血管的解剖十分关键。解剖时既要防止皮瓣旋转时蒂部血管受多余软组织挤压而影响血供和回流保护血管蒂在旋转时免受牵拉，同时又须减少周围软组织直接对血管蒂干扰刺激，导致血管蒂发生痉挛，从而影响皮瓣成活。这就要求手术操作时，既要保障对腓动脉穿支血管的精确解剖同时又须注意残留适量软组织。使得血管蒂附于适量筋膜间隔中，得以保护蒂部血管。这就要求手术时灵活应变，具体分析把握，根据术中腓动脉穿支的具体情况，对皮瓣进行相应调整。比较适合跟骨骨折术后感染所造成的复杂病症。

参考文献：

[1]金乾坤.足踝部有限元研究的现状与展望[A].2016年浙江省骨科学学术年会论文汇编[C].2016；

[2]王兴义，王伟，王公奇，苏桂有.足踝部重症感染的治疗和保存功能的战略[A].第22届中国康协肢残康复学术年会暨生物治疗研讨会论文汇编[C].2015；

[3]贺云，段洪，闵捷，邵标，陈戈.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床应用[A].第六届西部骨科论坛暨贵州省骨科年会论文汇编[C].2010；

[4]MarcoInnocenti，GiulioMenichini，CarlaBaldrighi，LucaDelcroix，LiviaVignini，PierluigiTos.AreThereRiskFactorsforComplicationsofPerforator-basedPropellerFlapsforLower-extremityReconstruction?[J].ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch?.2014（7）