自主呼吸非气管插管胸腔镜行纵膈肿瘤手术治疗的临床体会

自主呼吸非气管插管胸腔镜行纵膈肿瘤手术治疗的临床体会

高文奎刘翔（通讯作者）胡名松曾慰胡军段忠

南华大学附属第二医院心胸外科湖南衡阳421001

【摘要】：目的探讨自主呼吸非气管插管胸腔镜行纵膈肿瘤手术治疗的临床体会。方法选取2014年10月至2016年10月在我院手术治疗的60例纵膈肿瘤患者作为研究对象。随机将患者分为研究组和对照组，每组各30例。研究组患者采用自主呼吸非气管插管胸腔镜行纵膈肿瘤手术治疗。对照组全麻双腔气管插管胸腔镜下行纵膈肿瘤切除术。对比分析两组患者的手术时间、术中出血量及术后并发症发生的情况。结果比较两组手术时间，失血量差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)，研究组术中引流管留置、下床活动、住院时间均小于对照组，两组差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)。研究组并发症发生率为6.7%，对照组并发症发生率为23.3%，研究组发生率低于对照组，两组差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)。结论自主呼吸非气管插管胸腔镜下手术切除纵膈肿瘤微创、安全、术后并发症少，目前纵膈肿瘤手术治疗中值得推荐。

【关键词】：自主呼吸；非气管插管；胸腔镜手术；纵膈肿瘤

Abstract:ObjectiveToinvestigatetheclinicalexperienceofthetreatmentofmediastinaltumorbyselfbreathingnontrachealintubation.MethodsfromOctober2014toOctober2016,60patientswithmediastinaltumorstreatedinourhospitalwereselectedasthesubjects.Thepatientswererandomlypidedintostudygroupandcontrolgroup,30casesineachgroup.Patientsinthestudygroupunderwentthoracoscopicsurgeryformediastinaltumors.Patientsinthecontrolgroupthoracoscopicsurgeryunderintubatedthoracicepiduralanesthesia.Theoperationtime,intraoperativebloodlossandpostoperativecomplicationswerecomparedbetweenthetwogroups.Resultstherewerenosignificantdifferencesbetweenthetwogroupsinoperationtime,bloodloss(P>0.05)studygroupduringoperation,drainage,ambulation,hospitalizationtimecomparedwiththecontrolgroupwereshorter,therewassignificantdifferencebetweentwogroups(P<0.05).Theincidenceofcomplicationsinthestudygroupwas6.7%,theincidenceofcomplicationsinthecontrolgroupwaslessthanthatinthecontrolgroup,andtheincidenceofcomplicationsinthestudygroupwassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup()(P<0.05)().Conclusionthetreatmentofmediastinaltumorswiththoracoscopicsurgeryunderspontaneousbreathingisabetterchoiceforthesurgicaltreatmentofmediastinaltumors.

Keywords:spontaneousbreathing;nontrachealintubation;video-assistedthoracoscopicsurgery;mediastinaltumor

纵膈肿瘤是临床上常见的胸外科疾病。近年来，国内文献研究报告显示其发病率呈现上升趋势[1]。外科手术是纵膈肿瘤首选治疗方案。以小切口辅助及胸腔镜等为代表的微创化手术，已成为一种发展趋势。目前，胸腔镜手术已经广泛应用于纵膈肿瘤临床治疗中，主要以诊断和治疗纵膈肿瘤为主，并已得到可观的应用治疗前景[2]。传统胸腔镜手术麻醉方式须气管内插管全身麻醉,主要有双腔支气管导管和支气管堵塞实施肺隔离术。可造成气管插管相关并发症：增加肺部感染、通气压力肺损伤、支气管痉挛、咽喉部疼痛、刺激性咳嗽、心律失常、咯血等风险。本文为探讨自主呼吸非气管插管胸腔镜行纵膈肿瘤手术治疗的临床体会，现报道如下。

１资料与方法

１.１一般资料

选取2014年10月至2016年10月在我院手术治疗的60例纵膈肿瘤患者作为研究对象。随机将患者分为研究组和对照组，每组各30例。研究组男18例，女12例；年龄25--58岁，平均(41.4±5.9)岁；病程3个月至6年，平均(3.1±0.8)年；肿瘤大小2.5—7.3ｃｍ，平均(4.4±1.2)ｃｍ。对照组男19例，女11例；年龄27--60岁，平均(42.7±6.5)岁；病程３个月至６年，平均(2.9±1.3)年；肿瘤大小2.6—7.1ｃｍ，平均(4.3±1.1)ｃｍ。两组一般资料比较差异无统计学意义(Ｐ>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准

经胸部CT或MRI检查确诊并符合《现代肿瘤学》中相关诊断标准[3]；①有咳嗽、胸闷、胸痛、气促、肌无力、吞咽不适等症状；②病灶未侵犯心包、大血管、主支气管；③患者签署知情同意书。排除标准:①伴有影响激素水平的内分泌疾病；②有开胸、肺叶切除等禁忌症；③病灶发生远处转移。④肿瘤直径大于7cm；⑤体重指数BMI>23.9kg/㎡

1.3手术及麻醉方法

研究组麻醉方案经医院伦理委员会审核批准，并经患者或家属同意。在麻醉前30分钟予以肌肉注射阿托品0.01mg/kg，咪达唑仑0.06mg/kg。取T7⁃8或T8⁃9胸段硬膜外阻滞穿刺点，往头端置入硬膜外导管3cm，注入0.5%罗哌卡因3ml，5min后追加3ml，使麻醉平面达T2~T10区域。再辅助静脉使用丙泊酚和瑞芬太尼。上述过程中，所有患者均放置鼻咽通气道或喉罩并面罩吸氧，保持患者自主呼吸状态，氧流量3-5L/min。切皮前予以稀释的罗哌卡因行局部浸润麻醉，为减少术中因提拉、牵扯肺叶致部分患者呛咳。可用利多卡因2-3ml行注射至患侧迷走神经干及附近胸膜处。麻醉期间持续监测心电图、心率、血压、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼吸频率，若SpO2逐渐下降并<0.90%，则予以面罩辅助通气，改善机体氧合情况；若PaCO2≥80mmHg（1mmHg=0.133kPa），则暂停手术予以面罩辅助通气，改善气体交换；若面罩辅助通气仍不能改善，则中转气管内插管。患者采用胸腔镜行纵膈肿瘤手术治疗。先确定患者的肿瘤具体部位，并利用胸腔镜已做切口，切口长度维持在1.5cm左右即可，若患者为后纵膈肿瘤，则将胸腔镜放于腋下前第5或6肋之间，根据病变情况选择操作套管的具体个数。若患者为中纵膈肿瘤，则将胸腔镜放于腋下前第6或7肋之间。手术中可视具体情况将操作孔与胸腔镜孔进行转换，采用电凝钩及超声刀锐性分离结合卵圆钳钝性分离的措施切除肿瘤病变组织，取出肿瘤之后，将其放置于标本袋中脱出胸腔。之后，给予患者止血措施，视创面情况及有无肺部损伤决定是否放置引流管[4]。

对照组患者采取全麻双腔气管插管胸腔镜下纵膈肿瘤切除术。健侧单肺通气。根据术前影像学资料所示肿瘤位置选择右侧或左侧手术入路。患者通常为健侧抬高侧卧位，适当前后倾斜(术中应根据情况调整手术床倾斜度)。

1.4疗效判定

对比分析两组患者的手术时间、术中出血量及术后并发症发生的情况。

1.5统计学处理

应用SPSS17.0统计软件行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示。组间比较采用方差分析，组内比较采用配对t检验分析，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

２结果

２.１两组患者手术情况比较

比较两组手术时间差异，失血量无统计学意义(Ｐ>０.０５)，研究组术中引流管留置、下床活动、住院时间较对照组均时间短，两组差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)。见表１。

3讨论

纵膈肿瘤是临床上一种常见的胸外科疾病，近年来，其发病率呈现上升趋势。纵隔内有心、大血管、食管、气管、胸腺，胸导管等器官，是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域之一[5]。肿瘤类型主要有胸腺瘤、神经源性肿瘤、原发性囊肿、淋巴瘤等，其中良性肿瘤占58%--75%。纵膈肿瘤的患者临床表现与肿瘤的大小，位置，性质等因素有关。肿瘤位置相对比较特殊，该部位机体许多重要器官、大血管聚集。纵膈肿瘤可出现于青少年及中老年各年龄段，无论良恶性，只要没有明显的远处转移和呼吸循环功能不全，都应尽早手术治疗明确诊断和续于合理治疗。传统手术方式一般多为胸骨正中劈开径路或外侧开胸径路进行手术切除，需要切断较多的肌肉、神经等软组织以及胸骨和肋骨，并且需要尽可能大的撑开胸骨或肋间，以充分暴露术野。故其创伤较大。有研究已证实，胸腔镜技术可以在治疗纵膈肿瘤中取得令人满意的手术效果，尤其是针对于肿瘤直径小于5cm的手术治疗者[6]。但通常胸腔镜下纵膈肿瘤切术都采取全身麻醉，单侧肺通气，而气管插管本身就可能引起多种并发症：呼吸系统，可以引发支气管痉挛、肺部感染、通气压力肺损伤、容积肺损伤、气流剪切力肺损伤以及各种生物肺损伤。；心血管循环系统，可以诱发心功能受损及心律失常；各种麻醉药物（包括肌肉松弛药物）过敏以及药物残留反应[7]。此外，还包括最常见的插管损伤引起的术后咽喉疼痛及刺激性咳嗽等，这在一定程度上导致患者术后疼痛程度较重，疼痛时间长，感染的几率增加。因此，传统手术及全麻气管插管麻醉方案虽然能够切除肿瘤，但存在创伤大、出血多、术后疼痛明显、恢复慢、并发症多等不足[8-9]，甚至影响患者的治疗预后[10]

目前微创胸外科的理念已经得到了极大的推广，但如何使胸外科从切口的表观微创发展为包含麻醉微损伤在内的整体微创，已经成为了微创胸外科的主要研究课题之一。采用非插管自主呼吸下胸腔镜手术其方法及优点有：（1）创伤小，对病人的损伤小，减轻病人的疼痛；（2）术后复苏快；（3）避免肌肉松弛药物的残留作用（4）病人因无气管插管损伤，术后自觉咽喉部无疼痛，呼吸道围术期风险降低，呼吸道管理更容易；（5）缩短患者术后禁食时间；（6）加快患者下床活动；（7）少病人住院的天数；减少病人费用。

本研究结果显示，比较两组手术时间差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)，研究组术中引流管留置、下床活动、住院时间较对照组均时间短，两组差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)。研究组并发症发生率为6.7%，对照组并发症发生率为23.2%，研究组发生率低于对照组，两组差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)。研究组失血量并未较对照组增多，差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)。综上所述，自主呼吸非气管插管胸腔镜下手术切除纵膈肿瘤微创、安全、术后并发症少，在目前纵膈肿瘤手术治疗中值得推荐。

【参考文献】

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[2]李镇南.全电视胸腔镜下手术治疗纵隔肿瘤的围手术期临床效果［J］．中国继续医学教育,2016,8(3)：:117--118.

[3]汤钊猷.现代肿瘤学[Ｍ].第３版.上海:复旦大学出版社，2011.245.

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[5]林钢,刘桐林,李简.原发性纵膈肿瘤手术方法的选择［J］．中国医学工程,2005,13(5)：:518--520.

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