一例膀胱根治性切除术输尿管皮肤造口围手术期全程化护理

一例膀胱根治性切除术输尿管皮肤造口围手术期全程化护理

1 吴君珂 2 王蕾通讯作者

无锡市第二人民医院 214000

[摘要]总结1例我科收治的膀胱癌患者行膀胱根治性切除术围手术期全程化护理，给予手术知识、完善术前准备，术后注重饮食、管道、心理等多方护理面，加强健康宣教，提高自我护理能力，延续性关注院外护理,提供全面、系统、连续性的全程化护理，患者恢复良好，顺利出院。

[关键词]膀胱癌 根治术 输尿管皮肤造口 全程化护理

膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，其主要症状是间歇性全程无痛血尿可伴有尿频、尿急、尿痛膀胱刺激征等症状。随着环境污染加剧、吸烟人群增多、老龄化因素加重，我国膀胱癌发病率不断增加。^[1]膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性 膀胱癌（MIBC）。肌层浸润性膀胱癌进展快，恶性程度高，易转移，复发及病死率高，虽然有很多治疗方式，但预后较差，效果也不理想，大多采用根治性全膀胱切除加盆腔淋巴结清扫及尿流改道术。^[2]膀胱癌根治术操作较为复杂、手术时间较长、创伤大及易出血等因素会导致术后长期慢性贫血、营养不良等。^[3]所以围术期采取积极有效的护理，对患者建立治疗疾病信心，恢复身体健康，减少并发症的发生至关重要。我科于 2019 年8月收治了1例膀胱癌患者，行腹腔镜下膀胱根治性切除术+右输尿管皮肤造口+双侧盆腔淋巴结清扫术，术后经过全程化护理干预，患者恢复较好，已顺利出院， 现将其护理过程报道如下。

1临床资料

患者，男，78岁，3年前行“后腹腔镜左输尿管癌根治术”，术中将左肾、全长输尿管切除。一年前行“膀胱镜检查+经尿道膀胱肿瘤等离子电切术”，门诊继续规律膀胱灌注化疗。今年7月进一步复查膀胱镜+活检提示膀胱左后壁尿路上皮癌，高级别， 8月5日以“膀胱癌复发左输尿管癌根治术后”收治入院。患者入院后，完成各项检查，营养、心理支持治疗，术前准备充分，于2019年8月8日在全麻下行腹腔镜下膀胱根治性切除术+右输尿管皮肤造口+双侧盆腔淋巴结清扫术，术后留置盆腔引流管一根及输尿管支架引流管一根，密切观察患者病情 , 注意生命体征变化及各引流管通畅情况，及时对症处理，术后第12天恢复良好 , 顺利出院。

2护理方法

2.1术前护理：提高手术准备质量，获得良好的手术效果，防止紧张血压升高、进食时间不充分等准备不充分而延迟手术的意外发生。^[4]

①评估患者的知识水平、理解能力，该患者有膀胱手术史，对此类手术有一定理解力，在常规术前宣教的基础上，加强手术特殊性，输尿管皮肤造口的宣教。

②协助医生向患者解释手术方式与过程、对生活质量的影响、术后生活状况, 使患者了解输尿管皮肤造口的基本知识及护理技术方法。

③及时告知患者术前物品准备、个人卫生准备、肠道准备、禁食禁饮时间，指导患者提前进行呼吸功能锻炼、踝泵运动。

④帮助患者做好充分的心理准备，增强对术后排尿模式改变的承受能力，及时解答患者疑问，减轻思想顾虑，以积极心态迎接手术。

⑤早期进行肠外营养支持，静脉输注氨基酸、脂肪乳等营养液，改善术前营养状况。

2.2术后护理：

2.2.1饮食护理：

①每日评估患者肠道功能恢复及营养风险(NRS2002)评分。

②术后第一天未排气排便时患者需禁食，给予胃肠外营养（TNT）支持，并根据情况调整补液滴速。

③注重首次进食由于长时间进食防止病人进食过多，消化不良等意外发生

④患者胃肠功能恢复后给予患者全面的饮食宣教，指导病人进食少量流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食。^[5]

⑤.肠道功能恢复以后，嘱患者多饮水，加强宣教使患者了解饮水的重要性。保持尿量每天达到3000ml以上，预防尿路感染。饮水规律，交接班时提醒患者饮水。^[6]

2.2.2管道护理: 术后病人留置一根盆腔引流管和一根右输尿管支架管

①妥善固定引流管和支架管，保持引流通畅，避免牵拉及滑脱，防止其折叠、 扭曲、受压、堵塞。做好标记，标识清楚，每班测量长度，交接到位。

②引流袋应低于盆腔平面，利于引流防止逆行感染，引流袋每周更换 2次。

③观察盆腔引流液的量、色、及性质， 引流液逐渐减少，若引流液突然减少, 有引流管堵塞可能。若引流液突然变为鲜红, 且短时间内量大, 应怀疑术后出血可能, 及时通知主管医生并进行相应处理。

④观察造口及造口周围皮肤情况，有无造口皮瓣坏死, 尿路感染、造口周围皮炎等并发症

⑤右输尿管支架管妥善固定，防止出现脱落等严重情况，定期自腹壁外向外逐渐挤压，保持管道通畅，每天记录患者引流量。

2.2.3肺部护理:术后长期卧床以及切口疼痛，咳嗽、呼吸道活动受限，痰液不易咳出，易导致肺部感染。^[7]

①定时为患者翻身拍背排痰，指导患者有效咳痰方法，嘱患者深吸气后屏气 5～6 s，而后用力咳嗽将痰液咳出。

②每天监测血氧饱和度情况

③遵医嘱给予雾化吸入、积极的抗炎、化痰治疗。

④在患者身体情况允许下，鼓励其适当活动以增加肺活量。

2.2.4下肢深静脉血栓的预防: 患者为老年病人, 术中出血较多, 血流动力变化大, 有效循环血量不足, 术后长时间卧床休息且术后需使用止血药物, 易发生深静脉血栓。

①术后第一日，患者卧床休息，适当抬高床头，每2小时给予翻身拍背，指导患者进行踝泵运动及肢体功能锻炼。

②术后第三日协助患者离床，在床旁静坐15~20min,规律增加离床时间,并观察有无头晕等并发症。

③术后第五日指导适当下床活动，搀扶患者下床，床边适当行走，逐渐增加活动量。

③观察患者双腿比双腿皮肤色泽、温度、感觉, 有无下肢肿胀、压痛, 浅静脉扩张等症状或体征, 每日进行静脉血栓栓塞症风险评估。

2.2.5心理护理:尿液从皮肤造口流出，排尿方式改变，自我形象给患者生活带来了许多不便，造成较大的心理压力。

①可利用自制图册、幻灯片、短视频等方式帮助 患者直观了解腹壁造口，鼓励患者亲身参与造口护 理过程，观察、触摸造口，逐渐适应造口作为身体组成部分。^[8]分享其他患者康复良好案例，增强信心，改善心态。

②保护患者隐私 ，进行相关护理操作时用围帘进行遮挡。

④同患者家属一起讲解膀胱癌造口基本知识与护理法患者鼓励家属参与患者疾病恢复，加强患者与家属双方沟通，增强情感支持。

2.3延续性护理:延续性关注患者院外生活状态, 提升患者的自我护理管理能力，出院后能够及时处理并发症，改善生活质量。

①指导患者加强对造口情况及其周边皮肤的情况的观察与评估, 大量渗出液有恶臭味需至门诊进行伤口处理，消毒清洁干燥处理。

②注意休息, 加强营养 指导患者多饮水，饮水量3000ml/d,预防尿路感染。

③一个月内电话回访患者，了解患者造口情况、尿液性状、身体康复状况等，进一步加强心理疏导。

④指导患者定期复查尿常规、B超、CT，每月至医院更换右侧输尿管支架管。^[9]

3讨论

膀胱癌患者好发人群年龄偏大，机体基础较差，恢复较为缓慢，围手术期间精心有效的全程化护理对于患者疾病恢复至关重要，保证手术效果，能够针对性、个体化地进行护理干预。同时由于该类手术特殊性排尿模式改变，患者自我形象受到影响，造成心理上的顾虑，所以要重视心理护理这部分，及时进行心理疏导，帮助患者克服心理障碍。患者出院后身心健康状况仍需关注。 通过加强出院指导、定期随访及定期复查了解患者造出院后情况。综上所述，根治性膀胱切除术患者给予全程化护理干预，可促进患者康复效果，减少并发症发生，改善术后生活质量。

参 考 文 献

[1]韩苏军,张思维,陈万青,李长岭.中国膀胱癌发病现状及流行趋势分析[J].癌症进展,2013,11(01):89-95.

[2]毛健伟. 肌层浸润性膀胱癌的外科治疗现状[D].蚌埠医学院,2013.

[3]胡宏业. 围术期输血对根治术后膀胱癌患者预后的影响[D].新疆医科大学,2018.

[4]丁晔,唐正远,朱礼霞.全程化护理在泌尿外科临床护理中的应用研究[J].当代护士(下旬刊),2018,25(02):73-74.

[5]环汝利.根治性全膀胱切除加原位回肠代膀胱术病人胃肠功能恢复的护理[J].全科护理,2017,15(22):2740-2741

[6]饶丹灵,刘秋琴,丁燕珊. 饮食指导在泌尿外科护理中的应用研究[J]. 人人健康,2018,24:114.

[7]刘金秀,雷荣兰,刘逸飞,张爱丽,吕微,郝俊秀,唐伟,徐爱华,陈静,杜春晓,崔冬梅,雷冲.优质护理干预在根治性膀胱全切除原位回肠新膀胱术患者中的应用[J].护士进修杂志,2018,33(17):1599-1601.

[8]毛池容,李红菊,杨丽英,陈敏.心理护理干预对膀胱癌患者膀胱全切回肠代膀胱术后生存质量的影响[J].中国健康心理学杂志,2018,26(12):1808-1812.

[9]常相萍,张温花,赵庆霞,陈香,王蕊,郭蒙蒙.延续性护理对根治性膀胱切除输尿管皮肤造口术后患者生活质量影响的研究[J].中国医药指南,2019,17(14):3+5.