胃十二指肠溃疡外科手术治疗分析

胃十二指肠溃疡外科手术治疗分析

邱洪岩

黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157000

【摘要】目的：探讨胃十二指肠溃疡手术适应症及术式分析。方法：我院收治52例胃十二指肠溃疡患者，手术耐受力佳，均行毕Ⅱ式胃大部切除术＋Braun’s吻合，对临床资料进行回顾性分析。结果：本组52例患者均顺利康复，随诊1年，无并发症。结论：对胃十二指肠溃疡保守治疗无效且符合手术适应症的患者，要对手术时机进行把握，胃大部切除术选用毕Ⅱ式胃大部切除术联合Braun’s吻合术，临床疗效好，术后并发症少，是胃大部切除术的理想术式。

【关键词】胃十二指肠溃疡；胃大部切除术；布朗式吻合术；适应症；

　　随着我国经济、医疗的发展，人们对胃镜的体检率显著提高，胃十二指肠溃疡的手术比例呈下降趋势。胃十二指肠溃疡易出现出血症状，胃十二指肠溃疡出血是常见的消化道急症之一。溃疡急性期出血患者一般并无疼痛感，随着出血时间的增长，患者会慢慢显现出贫血或休克的症状；如果溃疡深度大，就有可能出现溃疡穿孔，患者表现为腹膜刺激征引起的剧烈疼痛[1]。另外。胃十二指肠溃疡梗阻、癌前病变时需外科手术治疗，在我国胃大部切除是治疗胃、十二指肠溃疡首选术式，毕Ⅱ式胃大部切除术是切除远端胃，关闭十二指肠残端，残胃与空肠吻合，这种术式并发症多[2]。现在手术较之前有了很大进步，我们对毕Ⅱ式胃大部切除术加行空肠的Braun’s吻合术，通过临床观察，术后并发症极少。我院于2015年1月～2016年3月对52例胃十二指肠溃疡患者行毕Ⅱ式胃大部切除术联合Braun’s吻合术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例患者，女性19例，男性33 例；年龄36～75岁，平均60.4岁；所有患者均经胃镜、或手术确诊为胃、十二指肠溃疡，诊断标准符合中华医学会消化病学分会所制定的诊断标准[3]。

1.2 手术方法 毕罗（Billroth）氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。游离胃大弯，向左游离至胃网膜左血管临近无血管区的最后一个或两个分支，然后向右切断结扎胃网膜右血管各支，要保存胃网膜右血管主干，切断通向幽门部分支。游离胃小弯，剪开肝胃韧带，向左至胃左动脉第一降支的右侧，然后向右游离，切断胃右动脉，注意保护肝动脉、胃十二指肠动脉及胆总管。切断十二指肠并缝合其残端。在预定胃的切除部位将胃切除，缝闭胃的小弯侧，留胃大弯断端宽约5cm，选距Treitz韧带20-30cm的空肠与胃大弯断端行端侧吻合，即结肠前半口胃空肠吻合法，吻合方式是于结肠前输入段对胃大弯，输出段对胃小弯。Braun’s吻合：在距胃与空肠吻合口各10-15cm处的空肠输入、输出襻行侧侧吻合术。

2 结果 本组52例患者手术全部顺利完成，术后无粘连性肠梗阻、吻合口出血、吻合口漏、十二指肠残端漏、空肠输入袢与输出袢梗阻、倾倒综合症、碱性反流性胃炎并发症。半年、1年复查胃镜溃疡无复发。

3 讨论

胃、十二指肠溃疡主要是由于患者的胃酸分泌过多，胃粘膜在病变的情况下保护作用减弱，以及幽门螺杆菌感染等多种因素所造成的，同时也和患者的饮食习惯、体力劳动以及情绪因素存在很大相关。临床胃、十二指肠溃疡的手术适应症，胃溃疡外科治疗的适应证：⑴胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术；年龄已超过45岁的胃溃疡病人；⑶经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡；⑷不能排除或已证实有恶变者；⑸以往有一次急性穿孔或大出血病史者。临床十二指肠溃疡外科治疗的适应证：⑴多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者；⑵经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。另外，胃十二指肠溃疡急性穿孔，穿孔时间在12小时以内，腹腔无污染，一般情况良好者；胃十二指肠溃疡并发大出血，尤其是45岁以上的患者血管多有硬化，出血不易停止，或有反复大出血者皆需要手术治疗。临床数据显示，穿孔时间在8小时以上，手术率高达80.0%，穿孔时间在8小时以下的患者手术率明显低于80.0%。患者经过穿孔，食物会进入到腹腔，很大程度上会破坏腹膜，由此引发患者出现一系列症状，尤其是化学性腹膜炎，该炎症在腹腔内7小时之后由于细菌的侵蚀将会转变为细菌性腹膜炎，所以，8小时之后腹腔的感染比较严重，一般性的药物治疗难以达到治疗的效果，因此，需要进行积极的手术治疗，是目前临床治疗上的主要选择[4-5]。

临床胃大部切除术有Billroth Ⅰ式与Billroth Ⅱ式，BillrothⅠ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。Billroth Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指肠残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别适用于十二指肠溃疡。其缺点是：手术操作比较复杂，并发症发生率高，包括吻合口梗阻、空肠输入袢梗阻、空肠输出袢梗阻、倾倒综合征、碱性反流性胃炎、术后出血、十二指肠残端破裂等。我科采取结肠前半口吻合法，操作简单省时、减少倾倒综合征的发生，其缺点是空肠输入段较长，易产生空肠溃疡，空肠输入襻与横结肠之间可以互相压迫引起梗阻，导致并发症发生，近期输入襻梗阻能引起十二指肠残端爆裂，造成十二指肠残端瘘[6]，远期输入襻梗阻可诱发急、慢性胰腺炎，造成胆管扩张、阻塞性黄疸，严重者可影响肝脏的功能。临床毕Ⅱ式胃大部切除术加行空肠的Braun’s吻合术，有效解决了输入襻的梗阻，杜绝了十二指肠残端瘘，有效地预防了远期慢性输入襻梗阻综合症，即十二指肠淤积综合症的发生。另外，布朗式吻合可减少食物在十二指肠内潴留[7]。

本组研究表明，毕Ⅱ胃大部切除术加作布朗式吻合口术可显著减少术后并发症的发生，可广泛用于临床治疗胃、十二指肠溃疡。　　

　　【参考文献】

[1]吴硕东，孔静，田雨，等.经脐单切口腹腔镜胃大部切除治疗胃、十二指肠溃疡[J].中国微创外科杂志，2012，12（1）：73-74.

[2]吴在德，吴肇汉，外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：457.

[3]林茂梧，许上章.胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔临床分析[J].现代医院，2011，6（7）：45-46.

[4]房洪波.胃十二指肠溃疡急性穿孔124诊疗体会[J].河南外科学杂志，2010，05：38-39.

[5]武刚，牛媛媛.消化性溃疡并发症的外科治疗体会[J].山西职工医学院学报，2010，15（3）：39 .

[6]何博华，杨建新.Billroth-Ⅱ术后输入襻梗阻的临床分析[J].中华普通外科杂志，2006，6（21）：443.

[7]王岩，Billroth-Ⅱ式＋布朗式吻合术在减少梗阻并发症的应用体会[J].中外健康文摘，2009，6（36)：93.