疑似高血压脑出血的大脑中动脉瘤破裂的诊治

疑似高血压脑出血的大脑中动脉瘤破裂的诊治

李萌 刘娜

齐齐哈尔市第一医院 161000

摘要：目的 探讨对疑似高血压脑出血的大脑中动脉瘤破裂的的诊治。 方法 对2000年-2005年2月本医院神经外治疗的110例大脑中动脉瘤破裂进行分析，有40例表现为类似于高血压出血的血肿。全部病例都进行显微手术治疗，有30例是动脉瘤关闭，7例是切除动脉瘤与关闭。 结果 CT能很清楚地将动脉瘤显示出来，动脉瘤处在近端3例，分叉部35例，远端2例，有10例患者地动脉瘤与其他部位连合。手术后效果显著回复较好的有33例，发生严重脑梗死的有4例，放弃继续治疗的有2例。 结论 手术治疗前一定要对疑似高血压脑出血的大脑中动脉瘤破裂进行CT检查，尽快进行手术治疗可以达到比较好的疗效。

关键词： 大脑中动脉瘤 CT 显微手术 CTA 高血压脑出血

大脑中动脉瘤是一种临床常见的动脉瘤，大概占颅内动脉瘤的1/5.如果破裂导致出血后，相对于其他的动脉瘤更易出现颅内血肿，因为绝大多数患者都患有慢性高血压疾病，所以导致对高血压颅内出血很难鉴定，一般情况下是用CT扫描发现处于基底节区，因为患者病情相当严重，只好马上进行清除颅内积血的手术，着急手术只会因为前期准备不足，即对患者的具体情况不够深刻了解，手术目的性不是特别强，所以经常会出现严重的后果，对患者之后的治疗会产生极大的不利影响。并且因为机体内存在很多支动脉，手术总会存在比较多的风险，手术之后出现脑梗死的几率会很大，这同样也是意思高血压脑出血的打闹中动脉瘤破裂进行手术治疗依然不会有很好疗效的原因之一。本文主要报道了2012年2月-2016年2月这五年间本院治疗的40例疑似高血压脑出血的大脑中动脉瘤破裂的治疗经验。

1 临床资料

1.1一般资料

本组一共有40例患者，男占18例，女占22例，年龄18-75岁，平均56.7岁，其中有30例病人有高血压病史，约占77。3％。

1.2临床表现

40例患者中，有33例是由于动脉瘤破裂入急诊救助。发病症状出现头痛33例，呕吐23例，机体部分瘫痪25例，视线模糊13例，失语15例，轻度癫痫4例，出现意识障碍的有29例，双眼球不等大2例。

1.3 影像学表现 所有患者进行CT检查：:基底节出血18例, 额颞叶皮质下出血 12例, 同时有网膜下腔出血或者脑内积血 8例。总共发现动脉瘤 50个。其中动脉瘤位于左侧 19例 ,右 侧21例。位于近端4例 , 分叉部35例、远端1例。其中小动脉瘤（2.5-6.5mm）7例，中动脉瘤（7-15mm），大动脉瘤（16-24mm）11例，巨大动脉瘤（26mm以上）6例。

1.4 手术方法

应用翼点入路的方法。但我们做开颅手术时，联合额叶方法相比传统的翼点入路方法更低，更向前，这样就更容易结合前额的后部释放脑脊流体。如果有患者出现术前脑疝，则应相应增加骨瓣。完成开颅术后，小心切开硬脑膜，靠近分叉处、分叉动脉瘤的近端运用剪接分离法。过程中用生理盐水冲洗，保持活性，打开侧裂池慢慢释放，暴露在大脑中动脉瘤的近端，侧裂池由于脑内血肿而关闭，脑组织紧绷，无法释放脊液，待血肿部位清除脑内血肿后，用脑压治疗后分离。动脉瘤切除后并清除血肿。在远端和部分侧动脉瘤，应将侧裂直接打开，沿着大脑中动脉将动脉瘤分离开来并将其显示。关闭瘤颈前想办法不要影响瘤顶的连接以及部分出血部位，关闭后再将其分离，并作响应检查。大型或大型血栓栓塞暂时性血栓形成的位置应阻断大脑中动脉动脉瘤近侧，切除并取出血栓，然后关闭。关闭后，观察大脑的躯干和刺破动脉。在充盈和搏动的条件下，确保没有出现失误，然后用合格纯度的碱盐水使其充满，紧密缝合的硬脑膜，一层一层地关闭颅骨，动脉瘤可以在同一手术中闭合。

2. 结果

全部病例都进行开颅动脉瘤关闭与清除血肿手术进行诊治，其中有33例时单一地动脉瘤关闭，7例还需要切除动脉瘤。手术过后有33例效果良好并及时恢复，有4例出现脑梗死，2例放弃继续治疗。

3. 讨论

虽然颅内动脉瘤的发病原因和机制在医学界仍有很大的争议，但是高血压和血流动力学改变是其发生的原因已成为大家的共识。在先天性动脉发育不良的基础上，长期高血压可诱发管壁结构改变，发生动脉瘤，高血压引起的动脉壁特定部位的血流动力学变化长期受到影响。对血流的影响形成肿瘤。高血压患者血压波动，如果动脉瘤承受太重地压力后，会破裂并形成颅内出血。因此，在临床上，对于这种的高血压导致地颅内出血以及动脉瘤破裂出血很难识别。本组一共40例，患有高血压30例，多发于神经内科，并发现伴有脑内血肿，单单从CT检查中是很难区别的。但我们发现：（1）病史上，有些病人有几个月或几年前脑出血的病史，还有，从上一次CT可以看到蛛网膜下腔出血或大脑外侧裂导致的出血；这次CT检查中显示外侧裂血肿明显增多，如果出现这个情况，一般是可以考虑是由于大脑中动脉瘤破裂的。本组病例中，有7例都为大脑中有大的动脉瘤，在动脉瘤内部有不同程度的溢血；（2）比较常见的高血压脑出血位于皮质下，这些血肿靠近脑侧裂，靠近脑表面；（3）CT检查中，血肿位于颅窝附近的患者也应高度关注大脑中动脉瘤破裂出血。而且CTA可以提供很大的帮助。

对于大脑中动脉瘤破裂出血的患者，其病情往往是很严重的，所以手术一定要尽快做。我们极力推荐使用CTA技术进行检查，其有很多优点，比如操作简单、创口小、手术时间短，非常适用于这类急需手术的患者，为尽快的能够确诊及时手术赢得充分的时间，使患者能够较大几率地存活并且能够提高手术后地生存质量。虽然CTA也有一定的缺点，比如会干扰颅骨，小型肿瘤检测率偏低等，但是对于大脑中动脉瘤破裂出血的检测率相对于其他方法来说检测率较高。如果CTA并未能检测出动脉瘤，那么不可以排除由于其他原因引起的颅内出血，需要再进行额外的检查。大脑中动脉瘤破裂出血术后的患者应该进行常规复查以防止有其他部位有多发动脉瘤，否则会对患者的健康有极不利的影响。据数据显示，颅内动脉瘤有72％是大脑中动脉瘤，本组病例一共40例，10例伴有其他部位的小动脉瘤。

参考文献

经翼点入路急诊显微手术治疗破裂大脑中动脉瘤的策略 王希 安徽医科大学 2014-03-18

大脑中动脉瘤破裂形成颅内血肿的相关因素分析及治疗研究 王琛 山东大学 2017-05-10

大脑中动脉动脉瘤破裂伴脑内血肿的早期手术治疗 陈志;唐卫华;缪洪平;吴南;朱刚;冯华 第三军医大学学报 2008-12-30

大脑中动脉动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的新CT分型及其临床价值(附121例报告) 丰育功;梁崇乾;李环廷;唐万忠;王毅;牟立坤 中国临床神经外科杂志 2012-08-25