怎样掌握胆道损伤后再手术时机

怎样掌握胆道损伤后再手术时机

邬忠斌

渠县第二人民医院 四川 达州 635208

小刘是一个创伤性胆道损伤的患者，这是由于他在一次意外事故中出现了外伤导致肝内以及外胆道出现了不同程度的损伤，在出现胆道损伤之后，小刘也接受了及时的治疗，但是在治疗中由于外伤造成的肝内复杂情况，导致治疗时也出现了一定程度的医源性胆道损伤，因此根据他的治疗情况，医生还是建议他需要另外选择一个时机来进行再次手术的处理，选择一种合适的确定性修复手术，来对胆管损伤治疗后期可能出现的情况进行一个再处理及预防，从而使病情得到一个长期稳定的良好效果。医生告诉小刘，他的再次手术时机根据他的身体情况，需要和这次的手术时间间隔至少在3个月以上，这是因为他的局部炎症以及感染目前还没有得到有效的控制，因此确定性的手术修复时机需要这么长时间的间隔，从而将再手术的不良作用降至最低，但是对于医生的讲解，小刘还是不太明白，于是医生对小刘进行了更进一步的讲解。

造成胆道损伤的原因一般常见的有两种，一种是创伤性胆道损伤，这一般是由于外伤导致肝内以及外胆道出现不同程度的损伤，另外一种是医源性胆道损伤，这种损伤出现的原因有多种，例如胆道局部在解剖中出现了不同程度的变异，胆囊管位置过高或者过低使得从后方汇入肝总管，还有可能是汇入左或者右肝管的可能，还有就是胆囊的三角处有非常严重的炎症，使得胆囊粘连在一起，造成手术中难以分辨，使得分离时存在很大的困难。在手术中有些部位出现渗血的情况也是医源性胆道损伤的一个方面，对胆囊管进行过度的拉扯，使得结扎地方和胆总管的距离非常的近，从而形成狭窄的情况也是一种胆管损伤。在手术中也会用到电刀、电钩、超声刀以及射频等工具，而这些工具在工作中都会不可避免的产生电热，一旦控制不佳，就可能造成胆道壁热的损伤。这些损伤的不断出现，直观反映出手术治疗的不完美以及临床再手术情况不断增加的趋势。这形成的原因中主客观因素都有掺杂，并且原因错综复杂，使得患者在手术之后承受着额外的病痛，因此，胆道损伤不仅在于治疗的方法，更重要的是在于预防，如果实在不可避免，那么再手术的时机选择就显得比较重要了。经过再手术的操作，可以将这种情况出现的危害降低，使患者更好的恢复健康。

对于胆道损伤，需要再手术的情况也需要视情况来进行，一般胆道损伤构成再手术的条件有以下一些方面：

1. 出现胆道损伤后没有得到及时的发现以及合理的处理，或者视情况可以进行再次手术调整治疗效果的情形；

2. 怀疑存在损伤情况或者已经确诊了损伤但是没有掌握到最佳的手术时机，可以择期进行再次手术的情形；

3. 在确诊胆道损伤之后，由于损伤情况复杂，暂时不能制定较好的或者合适的手术方式时，就根据情况需要择期进行再手术；

4. 对于胆道损伤的具体表现，还没有相关的临床实践修复经验或者对损伤部位进行重建缺少相关的技术规范，需要全面再制定再手术方式时。

在对胆道损伤进行手术治疗之前，进行手术方法探讨时，一般都要求强调在可能出现胆道损伤之前，要千方百计的做好避免以及预防的措施落实，以免胆道损伤的情况加重，还有就是如果在手术中出现了损伤，也要尽量在出现并发症之前将损伤情况处理完善，最大程度的避免并发症的出现，若是实在没有避免，在手术完成之后，应选择合适的时机进行胆道损伤的再手术处理。

因为胆管损伤一般都发生的比较突然，并且在发生损伤之后，又有相当大的程度难以及时的发现，尤其是对于医源性胆道损伤来说，因此，对于这些情况的胆道损伤，比较常见的处理方式都是选择合适的时机进行再手术，通过再手术都可以较好的降低胆道损伤的后期不良表现，对于胆道损伤的再手术时机掌握，可以从以下一些方面进行分析判断：

1. 患者的肝门解剖以及近端胆管出现有利的显露，并且如果可以找到一个合适的切口并且能有一个较好的麻醉效果的话，对于显露的肝门，可以从肝右区的下方开始，从肝脏面的右往左，外向内，前向后，浅入深等直至肝肾的韧带处将显露的肝十二指肠二代进行分离，并开出一个呈网膜状的小孔，并在肝十二指肠韧带的前面不断向头端对肝IV段进行牵引，从而在再手术之前对病变的状态以及病变涉及的范围进行一个全面的探查，从而对手术的方式做到提前的明确以及找到手术方法的依据，因此也可以对胆道损伤的再手术时机进行良好的掌握。

2. 再手术之前，要对胆道损伤出现的狭窄以及关键病变进行完全的探查，对损伤或者病变的长度做到清楚的了解，并且要进一步了解胆管壁呈现的改变情况以及近端胆管的当前状态等，还有一些像胆管损伤的相关部位是否存在胆泥淤滞或者结石的可能，对于这些方面的了解，都可以为实际问题的解决做到更好的铺垫，从而确定最佳的再手术时机。

3. 一般在进行胆道损伤的再手术之前，可能患者在此前已经做过多次的手术，并且损伤地方病变后会深入到肝门，严重的话会影响到左右肝管的汇合部的正常功能表现，并且有些时候肝方叶出现的肿大以及增生的情况，会加深肝门的程度，使得再手术的办法难以再次施行，因此，这个时候再手术时可以往肝方叶切除或者肝正中裂劈开等方向考虑，从而掌握最佳的再手术方法和时机。

4. 如果是胆道损伤导致的梗阻情况解除之后，对于这类患者进行再手术的话，可能保持并利用胆汁的天然通道修复术都难以施行，因此需要进行胆肠重建术，并按照公认的技术规范来完成这个操作，这时再手术的核心要求就是手术时吻合口要相对的大一些，并且手术中不能残留大胆管的狭窄以及结石，防止术后出现返流的胆管炎，并引发胆管炎发作的情况出现，注意这些方面，再选择适当的再手术时机。

不管是创伤性胆道损伤还是医源性胆道损伤，在损伤之后出现的胆管狭窄，进行再手术的时机以及手术方法都是目前国内外学者探讨较为激烈的话题，因为胆道损伤之后，其病理的改变会异常复杂，并且手术次数越多，病理的变化就越难以核实，多次手术就会使患者的感染情况越来越严重，从而导致患者出现营养不良以及凝血功能不全等情况出现，因此，对于胆道损伤的再手术时机进行最佳的掌握，并对患者再手术前进行更加全面细致的分析探讨，根据患者当时的身体局部及整体的表现来综合评估，以积极的态度去面对患者的胆道损伤再手术，慎重决策，才能有利于减少患者再手术的次数，尽量做到再手术时一次成功，降低患者的身心以及身体的不良影响，提高外科手术的成功率。