OLIF 治疗单节段腰椎退行性疾病的围手术期护理

OLIF 治疗单节段腰椎退行性疾病的围手术期护理

陈玉荣

中国人民解放军联勤保障部队第 909 医院暨厦门大学附属东南医院 全军骨科中心，福建 漳州 363000

【摘要】 目的 探讨单节段腰椎退行性疾病行斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion, OLIF)围手术期护理效果。 方法 回顾性分析我科自2017年1月至2018年4月共58例因单节段腰椎退行性变行微创OLIF患者的围手术期护理体会。 结果 所有患者术后至少随访1年，平均住院时间4.53±1.02 d，平均手术时间59.24±22.65 min，术中平均失血量74.41±30.78 ml；VAS评分由术前的7.32±1.51分降至术后出院前的1.35±0.63分，存在明显统计学差异（P=0.001）；所有患者均无护理相关并发症发生。 结论 OLIF手术结合围手术期常规进行专科护理和出院指导，能够有效促进患者康复，使患者尽快恢复日常生活及工作。

【关键词】 腰椎退行性疾病；OLIF；专科护理

Perioperative Nursing of OLIF in the Treatment of Single Segment Lumbar Degenerative Diseases

He Yijiao, Yang Jun, Yi Meishuang, Zhan Meifang

(Orthopaedics Center of PLA, The 909th Hospital of PLA, the Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University, Zhangzhou, Fujian 363000)

【Abstract】 Objective To explore the perioperative nursing care effect of oblique lumbar interbody fusion (OLIF) in single segment lumbar degenerative diseases. Methods From January 2017 to April 2018, a retrospective analysis was made on the perioperative nursing experience of 58 patients with single lumbar degeneration undergoing minimally invasive OLIF. Results All patients were followed up at least one year, the average hospitalization time was 4.53 ± 1.02 d, the average operation time was 59.24 ± 22.65 min, the average blood loss during operation was 74.41 ± 30.78 ml, and the VAS score decreased from 7.32±1.51 before operation to 1.35±0.63 postoperation with significant statistical differences (P=0.001). No nursing-related complications occurred in all patients. Conclusions OLIF combined with perioperative routine specialist nursing and discharge guidance can effectively promote the recovery of patients, so that patients can resume their daily life and work as soon as possible.

【Key words】 Lumbar degenerative diseases; OLIF; Specific nursing

随着腰椎融合术的广泛进展，椎间融合已逐渐成为治疗腰椎退行性疾病的“金标准”^[1]。其中前路（ALIF）、后路（PLIF）以及经椎间孔椎体间融合（TLIF）等目前已成为治疗腰椎退行性疾病的有效方法，其临床疗效已获得诸多证明^[2-4]。然而其并发症如医源性脊髓神经损伤、腹部大血管损伤等也是困扰骨科医生的难题^{[5, 6]}。Ozgur等^[7]首次报道了2种微创侧方入路的椎间融合术即极外侧椎间融合术(XLIF)和直接侧方椎间融合术（DLIF）。XLIF和DLIF均为微创椎间减压融合术，即通过穿过腹膜后脂肪和腰大肌的侧方入路进入椎间盘间隙。与传统的开放手术相比，其具有出血少、手术时间短、住院时间短、围手术期痛苦小等优点。在此两种入路的基础上进一步改进的斜外侧腰椎椎间融合术(OLIF)应运而生，其能够安全的通过腹膜后间隙的腰大肌与腹主动脉或下腔静脉之间的手术间隙进入椎体前外侧缘从而避免腰大肌与腹主动脉或下腔静脉间的腰丛损伤。这项技术结合了ALIF和XLIF的优点，同时弥补了它们各自的缺点(ALIF中血管损伤的潜在风险和XLIF中神经损伤的潜在风险)

^[8]。但围手术期良好、合适的护理仍是患者顺利康复重要因素之一，本研究回顾性的分析自2018年1月至2019年4月在我科因单节段腰椎退行性变行微创OLIF治疗患者共58例的相关围手术期护理资料及随访资料，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：诊断为退行性脊柱侧凸、退行性腰椎管狭窄症、椎间盘源性下腰痛、退行性腰椎滑脱（Ⅰ° ~ Ⅱ°）、需要翻修手术、顽固性背痛或下肢放射痛而无法保守治疗的患者。排除标准：诊断为外伤、肿瘤或感染的患者，严重的椎管狭窄、中重度腰椎滑脱、侧隐窝骨性狭窄、中重度脊柱畸形、腹部手术史、血管腰大肌间隙小等。

回顾性分析我科自2017年1月至2018年4月58例因单节段腰椎退行性变行微创OLIF治疗患者，其中男36例，女22例，年龄45~69岁，平均56.23 ± 7.38岁；所有患者入院后常规X线、CT、MRI检查后明确诊断，其中腰椎管狭窄者15例，腰椎间盘突出症者26例，退行性腰椎滑脱10例；退行性脊柱侧凸7例；病变节段：L2-3节段11例，L3-4节段19例，L4-5节段28例。

1.2 手术方法

所有患者按既往描述方法行OLIF手术^[9]，即钝性分离腹膜后间隙的腹膜后脂肪和腰肌之间平面的组织解剖，避免损伤腰丛静脉，并安装通道进行手术操作。术中选择足够高宽的融合器以防止术后融合器下沉。如需要恢复腰椎矢状位前凸角，则选择楔状融合器。如患者有腰椎滑脱则在安置融合器后行后路经皮椎根弓螺钉内固定术，计算术中手术时间和手术失血量。

1.3 治疗效果

58例患者平均住院时间为4.53 ± 1.02 d；患者平均手术时间59.24 ± 22.65 min；术中平均失血量74.41 ± 30.78 ml，所有患者均未放置引流，故无法统计术后的隐性失血；VAS评分由术前的7.32±1.51降至术后出院前的1.35±0.63，存在明显统计学差异（t=5.72, P=0.001）。所有患者均无终板破坏、融合器移位、融合器下沉、血管损伤、切口感染等严重手术并发症发生，护理过程中也无坠床、压疮、脱管等护理相关不良事件发生。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理辅导 患者入院后，责任护士负责安排床位并积极帮助患者熟悉病房环境，了解患者病情，积极沟通以缓解患者各种焦虑等心理不适，并指导患者相关生活注意事项。于术前1天向患者及其家属介绍手术目的、方法及术后相关事项等，积极缓解患者焦虑心理。

2.1.2 术前禁食 术前约2h进食10%葡萄糖水500mL或含蔗糖50 g的糖水，而麻醉前6 h以内不能进食固体食物。

2.13 术前检查 协助患者完善相关术前各项生化检验以及影像学检查，并积极与主治医师沟通以明确具体手术方案。指导患者行床上大小便训练，以避免出现术后尿潴留或排便困难；指导患者深呼吸及有效咳嗽训练，避免术后呼吸道感染。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 患者术后绝对卧床12小时，其中每2小时帮助患者轴线翻身1次，即在翻身时保持脊柱与冠状面在同平面，避免脊柱扭转导致椎体间错位从而导致手术失败。严密监测患者一般生命体征，注意保持切口敷料干洁，密切观察患者双下肢肌力、感觉情况。

2.2.2 管道护理 留置导尿管患者，术后麻醉过后拔除尿管。尽可能在术后第2天停止所有静脉补液，拔除静脉置管及镇痛泵。

2.2.3 饮食指导 考虑患者采用全身麻醉，故患者术后4-6小时内禁食水，听诊肠鸣音恢复，无消化道不适如恶心、呕吐等异常时即选择普食进食，禁烟、酒及辛辣、刺激性食物。

2.2.4 疼痛护理 遵医嘱及时使用消肿、止痛、营养神经药物，按时巡视，及时关注患者合理需求，为患者提供安静、舒适病房环境。术后每班行VAS评分测试，如大于4分则告知主治医师予对症处理。同时告诫患者避免久坐、久站，积极行术后恢复锻炼。

2.2.5 康复指导 嘱患者注意保持切口敷料干洁、二便通畅，指导患者正确的上下床方法，教导患者正确使用支具。同时指导患者于术后即开始进行双下肢直腿抬高和踝关节踝泵运动以预防下肢肌肉萎缩和术后神经根粘连。在术后第3天积极行腰背肌功能锻炼，即用头、双肘及双足作为支撑点，使背部、腰臀部向上悬空抬起。每天2～3次，以后逐渐增加次锻炼次数。

2.2.6 出院指导 嘱咐患者出院后继续佩戴支具3个月，同时告知患者继续保持切口干洁，隔天换药，手术切口为可吸收缝线，在术后至少2周确认皮肤完全愈合后即可正常冲凉。术后避免负重工作或过量运动，同时嘱患者于术后1、3、6、12个月及以后的每半年返院门诊复查随访。

3 讨论

随着术后快速康复理念（ERAS）在临床的广泛推广，骨科特别是脊柱外科也越来越重视患者术后的快速康复。但迄今为止，大多数ERAS计划都侧重于心脏和胸腹腔手术。尽管ERAS的积极作用已得到临床的充分肯定，但此前的亚专科医生面临的术后快速康复问题与脊柱外科医生所面临的问题仍有所不同

^[10]。特别是对于退行性疾病的单节段腰椎融合，脊柱外科手术后的主要挑战包括术后止痛和术后的积极锻炼以预防术后并发症。其主要原因在于多数患者术前即已经存在长时间疼痛，其疼痛感觉存在敏感化趋势，且会出现一系列的疼痛后的不自主行为。其次患者术前可能已经长期服用镇痛药物，存在一定的药物耐受。再次，患者对于术后预期效果可能存在落差，并进一步导致焦虑加重，从而导致痛觉敏化。最后腰椎融合涉及深部肌肉组织解剖，可能会导致术后肌肉挛缩加重疼痛。而OLIF 是一种崭新、微创的新术式,能有效减少术中创伤，手术在自然间隙操作，并发症更少，在很大程度上有效解决了以上的相关问题。当然，围手术期积极有效的护理也是促使患者实现快速康复的重要因素之一^{[11, 12]}。我们从术前心理辅导、饮食指导、术前宣教到术后的病情观察、管道护理、饮食指导、疼痛护理、康复指导及出院指导制定一套围手术期的护理方案，取得了良好的疗效，明显降低了平均住院时间和VAS评分，且无相关并发症发生。因此，OLIF手术结合围手术期常规进行专科护理和出院指导，能够有效促进患者康复，使患者尽快恢复日常生活及工作，进一步细致、有效的护理计划也是我们继续探索的重要目标所在。

参 考 文 献

1. Silvestre C, Mac-Thiong JM, Hilmi R, et al. Complications and Morbidities of Mini-open Anterior Retroperitoneal Lumbar Interbody Fusion: Oblique Lumbar Interbody Fusion in 179 Patients[J]. Asian Spine J, 2012,6(2):89-97.

2. Gill K, Blumenthal SL. Posterior lumbar interbody fusion. A 2-year follow-up of 238 patients[J]. Acta Orthop Scand Suppl, 1993,251:108-110.

3. Ishihara H, Osada R, Kanamori M, et al. Minimum 10-year follow-up study of anterior lumbar interbody fusion for isthmic spondylolisthesis[J]. J Spinal Disord, 2001,14(2):91-99.

4. Chastain CA, Eck JC, Hodges SD, et al. Transforaminal lumbar interbody fusion: a retrospective study of long-term pain relief and fusion outcomes[J]. Orthopedics, 2007,30(5):389-392.

5. Sasso RC, Best NM, Mummaneni PV, et al. Analysis of operative complications in a series of 471 anterior lumbar interbody fusion procedures[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005,30(6): 670-674.

6. Okuda S, Miyauchi A, Oda T, et al. Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients[J]. J Neurosurg Spine, 2006,4(4):304-309.

7. Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, et al. Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion[J]. Spine J, 2006,6(4):435-443.

8. Ohtori S, Orita S, Yamauchi K, et al. Mini-Open Anterior Retroperitoneal Lumbar Interbody Fusion: Oblique Lateral Interbody Fusion for Lumbar Spinal Degeneration Disease[J]. Yonsei Med J, 2015,56(4):1051-1059.

9. Cummock MD, Vanni S, Levi AD, et al. An analysis of postoperative thigh symptoms after minimally invasive transpsoas lumbar interbody fusion[J]. J Neurosurg Spine, 2011,15(1):11-18.

10. Brusko GD, Kolcun J, Heger JA, et al. Reductions in length of stay, narcotics use, and pain following implementation of an enhanced recovery after surgery program for 1- to 3-level lumbar fusion surgery[J]. Neurosurg Focus, 2019,46(4):E4.

11. 温国仪, 吴锐辉. 15例腰椎退行性疾病行微创OLIF联合PPIF的围术期护理[J]. 全科护理, 2017,15(18):2232-2233.

12. 徐琼英, 吕莉. 32例腰椎退行性疾病行微创OLIF联合PPIF的围术期护理[J]. 临床医药文献电子杂志, 2019,6(24):146.

作者简介：陈玉荣（1986-），女，江西人，主管护师，大专，主要从事临床护理工作。