神经外科重症患者身体约束的护理研究进展

神经外科重症患者身体约束的护理研究进展

姜晓凤

昆明医科大学第一附属医院 介入及卒中科 云南昆明 65000 0

摘要：随着我国经济的快速发展，社会在不断进步，医学科技在我国发展十分迅速，神经外科患者常易出现躁动不安，极易导致不良事件的发生。而身体约束可很大程度规避这些风险。本文从约束的定义、约束工具的形式、身体约束的护理管理、具体操作流程等方面作了详细阐述，为身体约束在临床中的应用，及进一步研究提供依据。

关键词：神经外科;重症颅脑损伤;身体约束

1 引言

躁动是因意识障碍所引发的精神和运动暂时兴奋的病理状态。神经外科所收患者多为脑外伤、脑出血、脑肿瘤等重症患者，且手术中全麻也会增加苏醒期躁动发生率。以往报道显示，急性脑损伤患者中约27．38%～46．33%的患者会发生躁动，住院颅脑损伤患者中27．84%的患者出现躁动。躁动患者行为不受大脑控制，会出现许多不自主动作，合作性差，从而影响临床治疗、用药、护理等工作进行，增加护理工作量及患者痛苦，因此成为神经外科亟待解决的难题之一。如何客观评估、处理躁动对预防各类并发症、改善治疗效果至关重要。身体约束是临床护理躁动的常用方式，然而，若约束方式选择不恰当则会对约束部位皮肤造成损伤，从而增加患者痛苦。多项报道显示，保护性约束可作为控制患者躁动、预防非计划性操作的重要措施，可有效减少患者坠床、非计划拔管等不良事件发生率，确保患者自身及他人安全。为更好地约束躁动患者行为，降低约束合并症发生率，本科室将保护性约束护理管理应用于神经外科重症颅脑损伤躁动患者管理工作中，且取得较满意效果。现将结果报告如下。

2 约束带使用率居首位的原因

神经外科最常见的疾病是脑出血、脑外伤及其后遗症，患有该类疾病的患者由于受损的组织器官在脑部，常见的为颞叶区，脑组织是人体的高级神经中枢，受损以后会出现神经调节功能紊乱，表现为行为自控能力降低，甚至丧失。与此同时，患者在从昏迷状态逐渐清醒的过渡过程中，以及在发生继发性颅内出血或者脑疝等病情变化时，容易出现躁动的现象。因此，除了合理使用镇痛、镇静的药物，来治疗和控制患者的躁动、疼痛及神经系统紊乱所造成的坠床、跌倒等不良意外事件以外，还要借助约束带来配合管理患者，保证患者住院期间的安全。因此，以上所述情况都增加了神经外科患者约束带的使用率。

3 神经外科重症患者身体约束的护理

3.1 身体约束的应用指征

医院中使用身体约束的患者多为认知障碍、烦躁不安、有坠床等意外伤害危险的患者。其目的在于通过身体约束对患者的行为进行控制，避免患者阻碍治疗，也可用于护理人员不足时环境安全维持，以免其他患者受到躁动患者干扰。重症监护室(ICU)使用身体约束常常是防止患者由于烦躁不安和镇静剂剂量的减少而导致的自行拔管事件。2003年美国医疗机构评审国际联合委员会(JCAHO)紧急制定了“约束必要性等级技术评估”的临床指南，该指南认为，该指南给临床护士对于成年的危重病人使用约束的必要性给予的切实有效的评估工具。美国老年病学会提出身体约束的指征为:身体的约束适用于有严重的认知障碍或(和)有身体功能障碍的患者，或使用了医疗仪器设备如监护仪、血管内留置针等存在认知障碍的患者，以及有跌倒危险患者或诊断为精神障碍的患者。2006年，加拿大ICU研究提出了“ICU约束决策轮及等级”的工具，关于行为等级、设施等级、独立等级、约束等级的划分。该工具指出只有当患者出现烦躁或攻击性、干预威胁生命的治疗及依赖或不完全独立的情况下才能使用身体约束;当患者出现烦躁或攻击性、干预非威胁生命的治疗、不完全独立或独立的情况，或患者出现意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁、干预威胁生命的治疗、依赖或不完全独立的情况下可使用替代疗法;出现其他情况则不约束。应用评估工具可以有效且正确地使用约束，从而降低约束的使用。国内尚未见针对普通医院的身体约束使用指南，很多医院的医护人员对身体约束的使用越来越重视，参照国外或其他医院的评估工具，设计适合自己科室临床使用的评估工具。等自行设计“ICU住院患者身体约束评估量表”，包括两部分，第一部分为应用量表即具体评分标准，包括MASS评分、肌力分级评分、导管危险等级3方面，赋予不同的分值，根据评估分值将约束程度分为完全约束、预防性约束、间断性预防约束及无约束共4级。该量表是根据患者的意识状态、导管风险性以及肢体活动情况，正确判断执行约束的时机，及时执行和解除约束，避免因约束时间过长和不必要的肢体约束而引起患者烦躁，有效降低身体约束的使用率，使约束更加合理。

3.2 规范执行身体约束医嘱，减少约束滥用

①规范执行医嘱。证据表明护理人员对患者启动身体约束需要依据医生的医嘱或处方。而基线审查发现，该病区的护理人员在没有医嘱的情况下可自行对患者启动身体约束。因此，项目小组对医生开展了关于身体约束的循证培训，并与医生达成一致，对需要身体约束的患者由医生开具医嘱，同时将“身体约束”作为临时医嘱有效时间为２４ｈ，护士执行医嘱。②减少约束滥用。基线调查结果显示，本科室主要的约束工具有约束手套、手腕、脚踝棉质约束带和胸部约束带。被约束的患者中最多约束部位达５处，同时使用３种约束工具。约束的方式以双手腕约束带加约束手套为主。存在约束过度及约束工具使用方法不当的情况。因此项目小组对每种约束工具的使用方法做了明确说明，进行了规范的培训，同时要求所有护理人员先对患者进行评估，再确定是否需要约束，以减少不必要的约束，例如对脚踝部的约束、单纯使用球拍约束手套来取代腕部约束加手套的双重约束方式等。

4 结语

总之，神经外科病人尤其是颅脑损伤和额叶肿瘤病人，常有躁动、谵妄、精神异常兴奋等症状，存在自伤和伤害他人情况时，使用身体约束利大于弊。临床上，应根据最佳证据不断完善身体约束制度，在保障病人安全的前提下促进最小约束文化的形成。

参考文献：

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