染料试验在临床吞咽评估中的应用

染料试验在临床吞咽评估中的应用

刘美凤 张瑞先 沈威 刘丽容 韩慧敏

广东三九脑科医院 广东广州 510510

【摘要】 目的：探讨染料试验在床旁吞咽评估的应用。方法：利用染料试验分别对环咽肌失弛缓症、更换气管套管、拔除气管套管等进行临床的早期筛查。同时在试验过程中通过观察血氧饱和度和颈部听诊等加强判断染料试验的准确性。结果：染料试验是对床旁吞咽误吸风险评价的重要筛查手段。

【关键词】染料试验 颈部听诊 吞咽评估

吞咽评估需进行全面评估，而全面评估是复杂的，需要特殊的知识和技能。目前评估患者的吞咽障碍主要有两类方法，即实验室评估法和床旁评估法。因实验室评估的局限性对于病情较重的患者难以进行检查，容易延误误吸的判断时机，一般危重患者选用床旁筛查评估。床旁筛查评估简单、易操作，目的是发现有误吸、营养不良、脱水风险的患者。筛查方法虽然较多，但却没有一个特定的筛查方法，相关专业人员仍在不断地寻找新的评价方法^[1]。

染料试验是利用可食用色素，一般采用蓝色及绿色为主，最主要是能区分营养餐、胃内容物为主。目前最主要运用于临床吞咽误吸风险评估。现将方法总结如下：

1方法

1.1物品准备

可食用色素、50ml温水、增稠剂、10ml/60ml注射器、指脉氧、听诊器

1.2注意事项

①有胃出血及胃食管反流的患者，建议进行染粉唾液试验。

②不宜在患者餐后立即进行该试验。

③试验前先回抽胃内容物，如患者无胃内容物，建议注射50ml温水，以便观察。

④试验前先被动刺激患者吞咽，观察是否产生吞咽动作，无吞咽动作时，可用染粉观察。

⑤试验前先清除口腔、咽部、气管内分泌物，确保该试验的准确性。

⑥注射染料水时，避免直接注射到咽后部，谨防由于操作引起的误判。

1.3操作流程及误吸风险判断

①无气管切开患者，该试验最主要用于环咽肌失弛缓患者的早期筛查。使用果绿色食用色素加入温开水中，比例为1g∶30ml，调制出颜色同菠菜绿色。a.用注射器抽出调好的绿色染料5ml注入患者口中，让患者自行咽下，如患者咽下后直接呛咳，颈部听诊吞咽音呼吸音改变，且咳出大量染料时，并伴有血氧下降即为染料试验阳性，患者误吸风险较高，患者环咽肌失弛缓症。b.患者5ml染料水咽下未见异常时，给予患者30ml染料水再次试验，患者出现呛咳、血氧变化为阳性，如患者未出现呛咳、血氧未见明显变化时，颈部听诊吞咽音呼吸音均改变，需回抽胃内容，回抽胃内容胃内容物染料水未达30ml时，可判断患者染料试验阳性，且患者存在阴性误吸风险较高，不排除患者为环咽肌半开放状态。c.考虑患者为环咽肌半开放状态时，建议在30ml染料水的基础上加以增稠剂，让患者咽下5ml糊状染料食团，咽下后让患者清嗓，如患者咽下后咳出食团，即为阳性。如咽下后咳出少量食团，则可确定患者为环咽肌半开放状态，此时患者表现为血氧无变化，颈部听诊吞咽音改变，呼吸音无变化。

②塑料套管患者，该试验最主要用于更换气管套管的筛查。染料试验阳性时，均不宜更换气管套管。a.染料唾液试验，1974年David已首次将蓝色染料涂于舌面检查气管内的分泌物是否有染色来证明误吸现象 ^[2]。患者无意识且气囊充实下，可将染粉涂抹于咽部、舌面、腮腺处，观察24h内有无咳出或吸出染料。如有咳出即染料试验阳性，证明患者唾液误吸风险明显；如患者未见咳出染料可进行下一步操作。b.a通过后，在气囊充实下用注射器将3ml染料水注入患者口中，尽量注射在舌下、内颊部，观察患者有无吞咽动作及嘴角漏出，如无吞咽动作或嘴角漏出明显，等待10min，刺激患者咳痰，并使用吸痰管经气管套管或声门下吸痰，观察痰液的颜色，如出现痰中带有绿色即为染料试验阳性；如患者能咽下3ml染料水，则需重复2次该试验，患者在整个试验过程血氧下降3%、10min回抽胃液未见或少量染料，且同时伴有吞咽音呼吸音变化，则染料试验阳性。如果吸痰有染色说明试验阳性且气囊可能漏气或充气不足，不能起到防误吸的作用，气囊充盈时无痰液染色说明气囊功能良好，再将气囊抽气后立即吸痰，如痰液染色仍为阳性。染料试验后24h内仍需观察痰液的颜色，防止延迟误吸漏诊^[3]。c.通过b之后，抽空气囊下重复a的操作，如气囊无充实下，患者经气管套管咳出或吸出染料、血氧下降3%、回抽胃液无或少量染水，同时伴有吞咽音呼吸音变化，染料试验阳性。

③金属套管患者，该试验最主要用于拔除气管套管的筛查。操作方法同②中c一样。如患者染料试验阴性时，可进入试堵气管套管阶段。

④染料试验阴性判断标准为：a.24h内无咳出或吸出绿色。b.在试验过程中血氧未下降3%。c.10min回抽胃内容物绿色染水需大于或等于注射量。d.颈部听诊吞咽过程未见明显呼吸音变化。

2总结

Steven^[5] 报道隐性误吸与误吸物的容积有关，吞咽3盎司液体能引起的显性误吸的患者中接近一半的患者表现为小容量隐性误吸，而气管切开患者的口鼻分泌物误吸也属于微量误吸，容易被临床忽略。

染料试验作为危重症患者误吸的筛查，可在床边进行，方法简单易学，使用食用色素配制的液体2-3ml模拟每分钟唾液分泌量，通过观察24h患者有无咳出或吸出的痰液带有绿色来确定是否存在误吸，操作耗时短，且因染料成分为染色的温开水，量少容易通过痰液排出体外，造成吸入性肺炎风险小，可行性好。

参考文献

[1] 王涯，张一，等床边吞咽障碍筛查的研究进展[J].中国康复医学杂志， 2017,32(1):74-75.

[2] Kirby DF, CR.American gastroentero-logical association technical review on tube feeding for en-teral nutrition[J].Gastroenterology,1995,108(4):3—21.

[3]周君桂，吴红瑛，等染料试验在重症康复病房气管切开患者误吸筛查中的应用[J].中国康复医学杂志，2018,33（3）：337-339.

[4]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[J].中华物理医学与康复杂志，2017，39（12）：881—892.

[5]Leder SB，Green BG. Silent aspiration risk is volume-dependent[J]. Dysphagia，2011，26（3）:304—309.