卵巢储备功能下降中西医机制及治疗进展

卵巢储备功能下降中西医机制及治疗进展

袁紫文 [1] 方家 [2]

江西中医药大学 330103

摘要：卵巢储备功能下降发病逐渐趋于年轻化，直接影响女性的生活质量以及生殖健康。 因此，近年来医学界致力于如何有效改善女性卵巢储备功能，提高女性的生育潜能及妊娠率。现将卵巢储备功能下降的中西医病因病机、治疗近况概述如下。

关键字：卵巢储备功能；中西医；病因病机；治疗

The mechanism and treatment progress of ovarian reserve decline in Chinese and Western medicine

YUAN Ziwen¹ FANG Jia²

Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine

Abstract: The incidence of decreased ovarian reserve is gradually becoming younger, which directly affects women's quality of life and reproductive health. Therefore, in recent years, the medical community has devoted itself to how to effectively improve women's ovarian reserve and increase women's reproductive potential and pregnancy rate. The causes, pathogenesis, and treatment status of the decline of ovarian reserve in Chinese and Western medicine are summarized as follows.

Key words: Ovarian reserve function; Chinese and Western medicine; etiology and pathogenesis; treatment

卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育，并形成可受精的卵母细胞的能力，反映女性的生育潜能和生殖内分泌功能。卵巢储备功能下降（ DOR）是指：卵巢产生卵子的能力减弱，卵泡质量下降，分泌性激素不足，可导致月经后期、经量过少、闭经、不孕、围绝经期综合^[1]。

1.中医病因病机:

1.1肾虚为根

《傅青主女科·年未老经水断》云：“且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸”。《素问· 上古天真论》曰: “二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”表明了肾与女性月经、孕育的密切关系。肾精充沛可促使机体生殖器官发育、成熟，维持人体生殖机能，不足则易致天癸无法充盈或过早耗竭，出现月经过少、闭经、不孕等症。章勤^【2】亦认为，卵巢储备功能下降病因在于肾精亏耗、癸水不足。若肾精充沛，气血聚于冲任，注于胞宫，则月经按时来潮，女子生殖能力也日趋成熟。

1.2肝郁气滞

肝藏血，肝经又与冲任二脉相通，《医学真传》云：“ 盖冲任之血，肝所主也”，而冲为血海，任主胞胎，若肝气舒达，则脉道流畅，月事正常; 若肝失条达，气机郁滞，则冲任亏虚或郁结，易出现月经不调、不孕等症。

肝又为刚脏，喜条达而恶抑郁。《医宗金鉴· 妇科心法要诀》云:“妇人从人不专主，病多忧忿郁伤情，血之行止与顺逆，皆由一气率而行。” 表明肝气通畅，气血调和，则经血以时下；若肝气郁结，则致气血失常，冲任失和，月经紊乱^[3]。

1.3脾胃气虚

脾胃主运化，又为气血生化之源。李东垣《脾胃论.脾胃盛衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”表明在日常生活中，应当调护脾胃之气。脾气健运，则正气充盛，邪气无法侵入机体。若损伤脾胃，运化失司，则易致气血亏虚，进而脏腑失润，冲任血海不能满溢，致经少闭经。此外《景岳全书》云：“ 故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾，生化之源耳＂。表明脾运化所化生的血、精、津液，是月经产生的物质基础。若脾胃虚，易致血海枯竭，甚者闭经、不孕。武权生^【4】教授亦认为本病与脾胃相关，他提出卵泡属于“血”中，而血液化生的物质基础，有赖于脾胃运化的水谷精微。

1.4 心气不足

《素问评热病论》云: “月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事衰少不来也。”表明了心与月经的关系。当心主血脉功能正常，且心肾相交，方能使血行于经，血脉顺畅，月经按时来潮，进而妊娠孕育。夏桂成教授

^[5]亦认为唯心肾相交，水火阴阳交合才能推消长转化气，反之若肾衰心气不降，则导致胞脉闭塞，血枯经闭。此外，心又主神志，与本病密切相关，正如《济阴纲目》提及:“盖忧愁思虑则伤心，而血逆竭，神色先散，月水先闭”。表明心主神志功能异常，而致情志不畅，也可导致月经过少、闭经等症。

1.5瘀血阻滞

《陈素庵妇科补解·调经 门》曰“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七八”。表明若脉络淤阻，则血海无法满盈，易导致月经后期、闭经、不孕等症。 许小凤等^【6】亦认为本病与瘀血有关，提出“肾虚为本，血虚血瘀为基”。认为活血可以祛瘀生新，新血滋生又可使血脉充盈，进而又可祛瘀。

2.西医病因病机：

2.1年龄因素：女性卵泡处于不断消耗的过程，卵巢功能随年龄增长逐渐进入衰退期，研究表明女性从 35 岁出现生育能力急速下降。

2.2遗传学因素：主要有X 染色体数目异常、常染色体异常、基因突变等，以上原因均有可能导致卵泡发育不良，进一步致DOR^【7】。

2.3自身免疫因素：抗甲状腺抗体、抗卵巢抗体（AOA）、抗卵透明带抗体、抗心磷脂抗体( ACA) ，抗核抗体( ANA) 等可损坏卵巢，使卵巢体积变小，使体内卵泡数量减少，导致卵巢储备功能下降^【8】。

2.4酶缺陷因素：如半乳糖磷酸盐尿苷转移酶缺乏、碳链裂解酶、类固醇激素脱氢酶、还原酶等缺乏均可导致卵巢受损而致DOR， 另外有研究表明，卵巢内 DNA 调聚酶的失活，也可导致卵巢功能低下^【9】。

2.5卵巢破坏因素 ：据研究表明盆腔破坏性手术、放疗、化疗、感染等均可以导致卵巢实质性的损伤，从而导致DOR的发生。^【10】

2.6环境毒物因素 ：杀虫剂以及化学物质如镉、砷、汞等均可使卵巢组织受损，导致本病发生。^【11】

2.7心理因素及其他因素：情绪抑郁可致中枢神经系统以及下丘脑—垂体—卵巢轴功能失调，使FSH、LH异常分泌，排卵功能障碍。同时吸烟、服用雷公藤、以及居住环境伴明显啋音均可诱发DOR。

3.中医治法：

3.1辩证论治中药内服法

3.1.1益肾填精

有医家认为，补肾法能够调节卵母细胞氧化应激的反应，提高卵细胞质量及卵细胞的抗氧化能力，改善卵巢功能。金红花等^【12】自拟益精补冲汤，以补肾精、益肾气为法，治疗上用鹿角片、紫河车等血肉有情之品温养督脉、补益冲任，并合用菟丝子、覆盆子、熟地黄、山茱萸、当归、白芍等补肾养血，使月水调达。

3.1.2补肾疏肝

陈玲等^【13】运用身心同治法， 给予５２ 例 ＤＯＲ患者养阴舒肝胶囊治疗，同时调畅患者情志，使患者心情愉悦， 肝气得舒, 加之肾水得滋, 疏藏有度, 冲任通盛, 月经恢复正常。 金哲^【14】基于 “女子以血为先天， 肝藏血”原理，治疗DOR以滋肝肾调气血为主，用药平和，以平为期，常配伍疏肝理气药物如月季花、玫瑰花等，使肝藏血功能正常， 疏泄有度。

3.1.3滋肾健脾胃

尤昭玲^【15】教授独创卵泡“冰山论”，指出卵巢中大量始基卵泡藏在冰山之下，有赖后天脾阳温煦，提出温脾肾阳以助孕,临床上常用醒脾运脾之法，意在借助后天脾胃运化的水谷精微转化为先天之肾精，并通过暖巢养泡之法，唤醒、滋育卵巢内始基卵泡，使其担当调经孕育之责。刘思敏^【16】 根据“阳明脉衰”的理论，以补益阳明津气为法，使阳明精气得濡, 肝中郁火得疏，则卵巢疏泄功能得以恢复。

3.1.4补肾宁心

《慎斋遗书》云“欲补肾者，须宁心，使心得降，肾始实”、“静能生水”，故在补肾的同时要兼顾调节心气。卢楠^【17】 以心肾同调为法，采用滋肾清心方论治，使患者阴阳平衡，冲任－胞宫轴功能协调，以调节机体内分泌激素水平，达到改善卵巢功能作用，总有效率达86.67%。何嘉琳等^【18】以育麟方为基础进行化裁,或酌情与甘麦大枣汤、酸枣仁汤合用,或加用夜交藤、五味子、合欢皮之类以补心安神、交通心肾。

3.1.5.益肾活血

有部分医者以肾虚为本，血瘀为标为指导，采用益肾填精、养血活血法治疗本病，疗效甚佳。 如杨碧蓉等^[19],将74例DOR患者随机分组。对照组37例予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片治疗，治疗组予以补肾活血护卵方治疗37例DOR患者，得出结论：补肾活血护卵方可以调节患者激素水平,改善临床症状并恢复月经周期、经量。

3.2中药调周法

中医周期疗法旨在月经不同时期进行辨证施治。王云欢等^[20]在郭志强教授的治疗经验上采用四期法治疗本病，收集56例患者, 采用前后自身对照的研究方案, 连续治疗3个月经周期。经后期 (月经4～10天) 自拟育胞汤；排卵期 (月经11～14天) 自拟促排卵汤；经前期 (月经15～28天) 自拟两固汤;月经期 (月经1～3天) 自拟养血调经汤。得出结论：治疗后, 总有效率为92.3%, 妊娠率为39.3%；血清卵泡生成激素、卵泡生成激素与黄体生成素比值较治疗前降低, 且差异有统计学意义 (P<0.05)。

3.3中药内服外敷法

中药外敷法具有活血温经通络作用,通过局部皮肤渗透到深层组织,可使局部静脉丛扩张,血液循环改善,而增加子宫卵巢的血液供应达到治疗目的的治法。黄欲晓等^[21]收集22例患者，采用中药水煎内服方加外敷方治疗3个月经周期，得出结论:中药内服外用可以改善卵巢储备功能, 对预治 POF意义巨大。

3.4针灸疗法

针灸通过刺激腧穴兴奋下丘脑-垂体-卵巢轴系统,调整性腺功能,进而促进E2分泌,改善卵泡发育。陈军等^[22]运用针灸治疗接受 (IVF-ET)助孕的60例卵巢低反应或储备下降患者，结果表明电针干预极具效果，可以有效增加妊娠率、降低流产率。

3.5穴位贴敷治疗

中药穴位贴敷可对穴位产生刺激作用，能使药物理化作用较长时间地停留在腧穴或及时释放，产生整体调节作用，谢菁^【23】等人以益肾调肝和血法联合穴位贴敷治疗30例DOR患者，得出结论：中药联合穴贴治疗效果良好，远期作用显著。

4.西医诊治：

4.1激素补充替代治疗

临床上常用方案为补佳乐加黄体酮或克龄蒙周期序贯治疗，可明显改善患者的临床症状。李焱等^［２4］选取７８例患者，给予雌孕激素序贯治疗，结果显示治疗后基础ＦＳＨ、ＦＳＨ／ＬＨ 及 Ｅ２水平较治疗前明显改善，排卵率有效提高。

4.２ 诱导排卵治疗

针对不孕的 DOR 患者，常用 HMG 或 FSH 药物，使排卵率增加，提高妊娠率。王伟群等^【25】给予4０例ＤＯＲ患者促排卵治疗，据情况分别予克罗米芬和（或）尿促性素促排卵。月经第８～１０天开始，经阴道超声监测卵泡发育， 有成熟卵泡（优势卵泡直径≥１８ ｍｍ）时，给予 ＨＣＧ５０００～１００００ＩＵ 肌内注射，诱导排卵。得出结论：促排卵治疗可以改善卵巢储备功能，获取优势卵泡，有效增加妊娠率。

4.3免疫治疗

据临床研究应用免疫抑制剂如糖皮质激素治疗可恢复排卵和妊娠有自身免疫系统疾病或是卵巢自身抗体阳性者可以应用糖皮质激素如强的松或地塞米松，抗心磷脂抗体阳性者可服用阿司匹林等 ^【26】。

4.4脱氢表雄酮（DENH)

DENH是由肾上腺皮质网状带分泌，使一种弱雄性激素。DENH能够提高颗粒细胞对FSH的敏感性，能改善卵巢功能，促进卵泡发育，增加窦前卵泡数量及获卵率，提高妊娠率^【27】。

4.5辅助生殖

对于有生育要求而DOR所致不孕症的患者，因其自身卵巢功能差，妊娠成功率低，可以采用辅助生殖技术，但因根据个体条件选择最合适的方案。

5. 总结

现代西医学对本病的治疗，通常包括：激素补充替代治疗、诱导排卵治疗、免疫治疗等。其治疗相对中医而言见效快，但方案相对固定，且存在一定的副作用。中医治疗强调辩证论治，且治疗方案多样化，远期作用长久。可以有效的调节肾-天葵-冲任-胞宫生殖轴功能状态，从而促进卵泡成熟及排卵从而提高受孕率。近年来伴随研究不断深入，发现中西医结合治疗可以各自发挥所长，实现优势互补，值得我们进一步研究推广。

参考文献

^{[1]中华医学会.临床诊疗指南（妇产科学分册）}[M].北京：人民卫生出版社，2017:118

^{[2]黄芸,章勤.章勤治疗卵巢储备功能下降的临床经验[J].黑龙江中医药,2014(2):43-44}

^{[3]葛任洁，胡荣魁，陈昊，等.卵巢储备功能下降的中医药诊治进展[J].中华中医药杂志，2020,35(01),322-325.}

^{[4]张作良,董雪珊,梁相强,等.基于卦术思维“促卵助孕”探析[J].国医论坛 2018,33(01),12-14.}

［5］张岩.谈勇，夏桂成.夏桂成调心补肾治疗卵巢早衰经验[J] .广州中医药大学学报 2015,32（05），934-936.

^{[6]许小凤, 谈勇.补肾填精中药干预雷公藤多甙致卵巢储备下降大鼠卵巢功能的实验研究[J].中国中医基础医学杂志, 2011, 17 (11) :1225-1227.}

^[7] ^{Badawy A, ElnasharA,E-1 Ashry M, et al.Gonadotropin-releasing hormone agonists or prevention of chemotherapy-induced ovarian damag:prospective randomized study[J].Fertil Steril, 2009, 91 (3) :694-697.}

[8] European association for the study of the liver，european organisa- tion for research and treatment of cancer. easleortc clinical prac- tice guidehnes: management of hepatocellular carcinoma［J］. J Hepatol，2012，56( 4) : 908 － 943.

[9] Ｒumyou BA，Montano AA. The serum ascites albumin gradient is superior to the exudates transudate concept in the differential of as- cites ［J］. Ann Intern Med，1992，117( 3) : 215.

[10]Zaak D，Paquet KJ，Kuhn Ｒ. Prospective study comparing human albumin vs reinfusion of ultrafiltrate － ascitic fluid after total paracentesis in cirrhotic patients with tense ascites［J］. Z Gastro- enterol，2001，39( 1) : 5 － 10.

^[11]^{Richardson MC,Guo M,Fauser BC ,et al.Environmental and developmental origins of ovarian reserve[J].Hum Reprod Update,2014,20(3):353-369.}

^［12］^{金红花, 夏阳.益精补冲汤治疗卵巢储备功能低下55例临床观察[J].中医杂志, 2008, 49 (9) :790-792.}

^{[13] 陈玲, 王小云.中医身心同治方案对卵巢储备功能下降妇女月经失调的临床疗效[J].广东药学院学报, 2014, 30 (4) :514-516.}

^{[14] 金哲, 凌宇, 孟波, 等.金哲教授治疗月经先期 (卵巢储备功能下降) 经验[J].天津中医药, 2015, 32 (11) :641-644.}

[15] 尤张韫玉，刘慧萍，尤昭玲，等.从虚和瘀论治卵巢早衰经验[J].中华中医药杂2020,35(07),3440-3443.

^{[16] 刘思敏.补益阳明津气对围卵巢早衰女性卵巢藏泻的影响[J].湖北中医杂志, 2010, 32 (4) :43.}

17. ^{卢楠.滋肾清心方治疗早发性卵巢储备功能不全（心肾不交型）的疗效观察.南京：南京中医药大学，2018}

^{[18]陈舒,何嘉琳.何嘉琳治疗卵巢储备功能下降的临床经验[J].浙江中医志,2014,49(1):22-23.}

^[19]杨碧蓉，周华.补肾活血护卵方治疗卵巢储备功能下降的临床观察^[J].河北中医 ,2019,41(05),698-701.

^[20]王云欢,张帆 ,包晓霞 ,等.郭氏序贯疗法治疗56例卵巢储备功能下降的自身前后对照研究^[J].环球中医药,2019,12(03),401-403 .

^[21]黄欲晓,蔡连香,李亚俐.中药内服外用法对卵巢储备功能影响的临床研究^[J].中国实验方剂学杂志,2008,(10).

^{[22] 陈军, 刘莉莉, 崔薇, 等.电针干预对卵巢低反应患者体外受精胚胎移植的影响[J].中国针灸, 2009, 29 (10) :775-778.}

^{[23] 谢菁,虞莉青，童斐.益肾调肝和血法联合穴位贴敷治疗卵巢储备功能下降临床研究[J].河北中医 2020,42(05),666-671.}

^[24]李焱，陈闯．雌孕激素序贯治疗卵巢功能低下的临床观察［J］．中国医药指南，^{2012, 10 (4) :113-114.}

^[25]王伟群，麦紫欣，严宝妹,等．腔内超声对卵巢储备功能患者促排卵治疗前后卵巢功能及妊娠率的观察［Ｊ］．实 用医学杂志，2015,31(24):4022-4024 .

^{[26]周笑梅, 陈颖异.补肾活血中药治疗卵巢储备功能低下的机理概述[J].中国中医药科技, 2014, 21 (3) :345-346.}

^[27]杨润雨，张杨，冯晓玲.卵巢储备功能下降所致不孕症中西医机制及治疗进展探析^[J].辽宁中医药大学学报 2019,21(09),189-192.