全胃切除与近端胃切除手术在SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌中的研究进展

全胃切除与近端胃切除手术在 SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌中的研究进展

刘霜飞

川北医学院 四川南充 637000

【摘要】

食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率特别是SiewertⅡ型，呈逐年上升的趋势，愈来愈受到外界广泛的关注。关于AEG的手术治疗，全胃切除术与近端胃切除术成为最常见的方法。目前，SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的外科治疗在手术入路、消化道重建方式等仍存在着较多争议。本文重点归纳全胃切除术的手术入路、食管空肠吻合术，近端胃切除术常见的的消化道重建方法以及不同术式疗效的对比分析。

【关键词】食管胃结合部腺癌；SiewertⅡ型；全胃切除术；近端胃切除术

近年来，胃癌发病率呈下降趋势，但SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的发病率不断增加[1]。全胃切除术作为治疗AEG最主要的外科手术，但具体的手术入路、吻合方案均受到各种因素的影响。近端胃切除术常引起明显的胃食管反流，导致不同程度的食管炎，各种食管重建方案应运而生。本文回顾相关文献，旨在为临床治疗SiewertⅡ型AEG手术方案的选择提供参考。

1. 全胃切除术

1.1相关手术入路

一项临床研究对60例SiewertⅡ型AEG患者行腹腔镜全胃切除术，采用全腹腔镜经腹横膈膜（TLTT）入路，在横膈膜上开切口。结果显示无术中并发症及中转开腹手术，为腹腔镜下纵隔淋巴结清扫和胃肠道重建的安全应用提供了独特的选择。Jiadi Xing等将211例SiewertⅡ型癌症患者按手术入路分为经食管组（181例）和右胸腹组（30例）。研究发现，右胸腹组出血量大、手术时间长、住院时间长、取回的淋巴结数少于经食管组、经食管组的生存率也明显高于右胸腹组。由此，经食管入路全胃切除术似乎是一个可选的选择。

1.2食管空肠吻合术

熊杰等[2]通过回顾性方法探讨了食管空肠半端端吻合与侧侧吻合在腹腔镜全胃切除术中的应用价值，食管空肠半端端吻合组在全胃切除术中肿瘤近切缘距离更长、手术时间更短、出血发生率更小；侧侧吻合辅助切口长度短。曾有研究探讨了腹腔镜食管胃切除术后，食管空肠吻合术中第四空肠动脉空肠导管的新技术应用。3例晚期SiewertⅡ型患者在新辅助化疗后接受该手术，所有患者均无导管相关并发症，以第四空肠动脉为蒂的空肠导管在局部晚期SiewertⅡ型食管胃切除术后的胸内吻合是安全的。

2. 近端胃切除术

近端根治性胃切除术在SiewertⅡ型AEG的治疗中越来越普遍。近端胃切除术后，各种重建层出不穷，但手术结果仍存在着不小的争议。本文就食管残胃吻合的改良和双通道吻合两方面归纳不同重建方法的疗效与适用情况。

2.1 食管残胃吻合相关

Takeshi Omori 等报道了一种新的食管胃瓣膜成形术，三-双瓣混合法（TDF）。对59例SiewertⅡ型食管胃交界癌患者行腹腔镜近端胃切除术（LEPG）加食管胃瓣膜成形术进行分析。双瓣食管胃瓣成形术是治疗SiewertⅡ型食管胃交界癌LEPG术后重建食管胃的安全可行的方法。此外，TDF法是一种简单实用的手术方法，与传统的手缝双瓣食管胃瓣成形术相比，TDF法手术时间短，并发症少。

2.2双通道吻合

Fei Ma 等进行了腹腔镜下近端胃切除术联合双通道重建（LPG-DT）和开放性近端胃切除术并双通道重建（OPG-DT）的对比研究。结果显示，LPG-DT组排气时间明显缩短（P<0.05），出血量少。OPG-DT组手术时间则明显缩短（P<0.001）。

LPG-DT虽然手术时间长，但其出血量少和炎症水平较低的优点成为SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者的一种选择。刘选文等[3]研究显示，近端胃切除术中采用双通道法行消化道重建(双通道组)较全胃切除术中采用空肠食管吻合法行消化道重建(传统组)更具优势。两组仅在术后并发症发生率有差异，双通道组出现1例肠梗阻(5.3％)，远期无并发症；传统组2例反流性食管炎(9.1％)，5例营养不良(22.7％)。由此观之，双通道吻合法具有一定的临床价值与疗效。

3. 不同术式的比较

3.1 全胃切除术与近端胃切除术

贾建光等[4]对比分析腹腔镜辅助近端胃切除（LAPG）和腹腔镜辅助全胃切除（LATG）两种术式对于SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌的治疗效果，研究发现LAPG和LATG治疗SiewertⅡ和Ⅲ型AEG有效性相当，但 LATG组平均淋巴结清扫数目较LAPG组多，并发症少。对于进展期的食管胃结合部腺癌，腹腔镜辅助全胃切除术是不错的选择。党涛平等评估了两种术式对于80例患者在疗效、并发症、生存质量、营养状态变化等方面的影响，发现1年生存期两组无明显差异，但2年生存期全胃切除组具有显著优势。近端胃切除与全胃切除术治疗效果相当，但全胃切除术远期生存率更好。

3.2全胃切除、传统远半胃与窄管胃

周瑜等[5]将进展期SiewertⅡ型AEG的90例患者分为三组，通过术后生活质量的评估，探讨全胃切除、传统远半胃（经左胸近半胃切除、传统远半胃食管吻合）、窄管胃（近半胃切除窄管状胃食管吻合）三种不同手术方案的疗效。术后1年，窄管胃组躯体功能、情绪功能等方面均优于其他两组，传统远半胃组反流症状最为严重，腹泻症状在全胃切除组最严重。近半胃切除窄管胃食管吻合术是一种值得推荐的术式。

4. 小结

综上所述，对于进展期Siewert II型AEG患者，考虑到远期生存率与复发率，更适用于全胃切除术。但近端胃切除术在切口长度、手术操作时间、住院费用等方面有明显优势。双瓣食管胃瓣成形术和双通道吻合是可观的近端胃切除术的两类防反流术式。近年来，大量新型技术引入，为Siewert II型食管胃结合部腺癌的手术入路、食管重建方面提供更多的方案。由此，选择怎样的手术方案需要视患者的具体情况而定。

参考文献:

[1]. Buas, M.F. and T.L. Vaughan, Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease. Semin Radiat Oncol, 2013. 23(1): p. 3-9.

[2]. 熊杰等, 食管空肠半端端吻合与侧侧吻合在食管胃结合部腺癌腹腔镜根治性全胃切除术中的临床价值. 中华消化外科杂志, 2020. 19(11): 第1190-1195页.

[3]. 刘选文等, 双通道吻合技术在早期胃癌腹腔镜近端胃切除术消化道重建中的应用价值. 腹腔镜外科杂志, 2020. 25(01): 第21-24+29页.

[4]. 贾建光等, SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌腹腔镜辅助近端胃切除和全胃切除疗效比较. 蚌埠医学院学报, 2019. 44(09): 第1163-1165+1169页.

[5]. 周瑜等, 三种不同手术方式治疗进展期SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌术后生活质量测评的比较. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019. 26(11): 第1079-1087页.