甲状腺癌骨转移初诊为骨巨细胞瘤1例报道并文献复习

甲状腺癌骨转移初诊为 骨巨细胞瘤 1例报道 并文献复习

安小利，汪 静

空军 军医大学西京医院核医学科，陕西 西安 710032

【关键词】甲状腺肿瘤；骨巨细胞瘤；肿瘤骨转移；综合疗法

分化型甲状腺癌骨转移是临床可见的一类疾病，如果患者以骨转移单发病灶就诊，而甲状腺疾病又被忽视，则容易误诊,拖延病程导致疾病加重，甚至危及生命。本文将1例甲状腺癌骨转移诊断为骨巨细胞瘤患者进行分析并文献复习。

1 临床资料

患者女性，49岁，无明显诱因出现右肩部疼痛1年余，加重伴活动受限近3个月。2019年3月初因行走时不慎摔倒出现右肩部疼痛剧烈，外院就诊右肩部X线检查：右肱骨上段裂缝骨折。给予右上肢屈肘贴胸悬吊固定，肩部疼痛感逐渐减轻。三个月后复查X线：骨折愈合不佳。一月后无意被他人牵拉右上肢后右肩部疼痛再次加重，以夜间疼痛明显加剧，影响正常生活。2019年8月外院右侧肱骨正侧位平片：右肱骨上端膨胀性骨质破坏，病变边缘骨皮质欠光整，与正常骨质之间有硬化边，考虑骨肿瘤、骨巨细胞瘤可能，不除外伴病理性骨折。右肩关节CT：右侧肱骨上端骨质破坏，轻度膨胀，边界较清，考虑骨巨细胞瘤可能；甲状腺内低密灶及钙化。于2019年11月15日以右肱骨上端病变（肿瘤？炎症?）收入我院骨科住院。

查体：一般情况尚可。专科检查：右侧上臂上端及右肩关节未见明显肿胀，表面无色素沉着，皮温略高、有明显触压痛，未触及明显包块。右侧肩关节自主活动受限，被动活动时疼痛明显，其它专科检查未见异常，无其它病史及家族史。术前右侧肱骨MRI增强扫描：右肱骨头占位性病变大小4.7cm×4.2cm×6.0cm，考虑骨巨细胞瘤，上外方似突破皮质，且盂唇增厚，关节腔积液，不除外恶变。全身骨ECT显像：右侧肱骨头环状骨代谢中度活跃；全身其余骨骼代谢未见异常病灶。

入院1周后行“右肱骨近端病灶探查活检、肿瘤切除、异体骨复合人工肩关节置换”术。冰冻回报：转移瘤，考虑来源于甲状腺。

术后病理：（右肱骨上段）转移性甲状腺乳头状癌滤泡亚型，侵及骨皮质，断端髓腔及术中送检（髓腔内组织）未查见癌组织。术后3日行血清甲状腺功能八项检查结果，除甲状腺球蛋白Tg＞1000ng/ml外，其余均正常。颈部超声:甲状腺左右叶大小正常，峡部内实性包块3.7cm×2.0cm大小，不除外肿瘤，双颈部未见明显肿大淋巴结。建议外科行甲状腺切除术，根据术后病理结果决定是否行放射性核素¹³¹I治疗。之后未见该患者来就诊，两个月后对该患者电话随访，家属回报：患者出院后不明原因呼吸困难且症状持续加重，于右肱骨转移瘤手术出院1个半月后死亡。

2. 讨论

甲状腺癌是临床常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈逐年上升趋势^［1］。不同的组织类型其恶性程度虽不相同，但都具有侵袭性强和易转移的特点，转移和复发是导致治疗失败和患者死亡的主要原因^［2］。约90%的甲状腺癌为分化性甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma ,DTC），包括乳头状癌和滤泡状癌。大部分DTC患者的预后较好，生存率超过90%^［3］；但仍有4%～8% 的乳头状甲状腺癌和15%～20%的滤泡状甲状腺癌发生血行转移，常见的远处转移部位是肺和骨^［4］。乳头状癌滤泡亚型恶性程度高有较强的侵袭性，易侵犯甲状腺内血管进入血流转移到远处再生。据报道，2%～13% 的DTC患者发生骨转移，生存率为14%～21%^［5］。骨转移是病情的严重进展，易造成病理性骨折而引起疼痛，一旦出现骨转移癌预后会较差。但早期发现合理治疗对患者仍然具有缓解骨痛、恢复功能、控制DTC转移或复发、延长生存期、提高生活质量的积极意义^［6］。有研究回顾性分析1258例DTC，骨转移发生率为8.4% (106/1258)，其中多发性骨转移发生率81.8%（86/106），单发性骨转移发生率18.8%（20/106）。骨转移灶的好发部位以肋骨(16.3%)、髂骨(13.7%)、胸椎(11.5%)为主^【7.8】。说明甲状腺癌骨转移一般为多发病灶，好发部位以血运丰富的中轴骨为主，然而本例患者以右肱骨上段单发病灶发现，这也是一个导致没有考虑甲状腺肿瘤骨转移的原因。本例患者因出现骨痛、右上肢活动障碍、病理性骨折等骨转移并发症为首发症状而首次就诊，考虑骨巨细胞瘤，进行右肱骨近端病灶探查活检、肿瘤切除、异体骨复合人工肩关节置换。术后病理证实为:DTC骨转移癌。患者于手术1个半月后死亡，甚为惋惜。如果能重视甲状腺疾病，及早进行甲状腺超声以及血清Tg分析，即可对甲状腺癌做出较为准确的诊断，积极进行甲状腺癌灶以及骨转移癌合理的手术治疗+¹³¹I放射性核素治疗+甲状腺素替代及抑制治疗等多学科的综合性治疗方案，可以控制症状并显著改善其预后。

甲状腺癌骨转移在X线上，扁骨一般表现为溶骨性破坏, 多为穿凿样, 蚕食样或鼠咬状骨质缺损。病灶亦可逐渐扩大融合而呈大片“地图样”溶骨破坏；长骨多表现为囊状膨胀性骨破坏，早期囊状破坏的边界清楚, 随着肿瘤的增长, 骨皮质膨胀扩大, 骨外膜形成骨壳，骨壳厚薄不均, 破坏区内可出现不完整的骨间隔, 致破坏区呈多房状。溶骨性破坏病灶须与骨肉瘤, 多发性骨髓瘤鉴别。囊状膨胀性改变者, 则应注意与骨巨细胞瘤, 动脉瘤样骨囊肿等鉴别

^【9.10】。本例患者X线检查：右肱骨上端膨胀性骨质破坏，病变边缘骨皮质欠光整，与正常骨质之间有硬化边，考虑骨肿瘤、骨巨细胞瘤可能。DTC骨转移的治疗方式主要有：手术治疗、放射性核素¹³¹I内照射治疗和局部外放射治疗。在骨转移病灶比较局限特别是单发病灶时, 手术切除加¹³¹I治疗对骨疼痛的缓解及骨病灶的消除有较好的疗效。 尽管分化良好的甲状腺癌病程缓慢, 但其骨转移的预后比肺及淋巴结转移要差, 患者生存期短。本例患者从发现骨痛到2019年3月初有明显骨痛加重症状再到确诊DTC骨转移后整个过程生存时间仅仅两年。

DTC是一类预后相对较好的恶性肿瘤，所以家属及医务人员对其诊治常产生麻痹。并发骨转移的DTC是高危险信号, 容易误诊, 治疗上常常不规范，致使延误治疗时机，更需要引起临床工作的注意。临床医生在诊治过程中应仔细观察、结合临床、全面考虑，对肩部及肱骨有转移的患者，要特别注意甲状腺及颈淋巴结部位有无可触及结节或包块，以防忽略而导致漏诊或误诊，以免使病情发展严重、导致治疗难度加大，影响患者预后。总之，对骨痛患者应早期进行全身骨ECT显像及可疑脏器的相关影像学检查，发现异常应及时请相关多学科会诊，以便制定综合治疗手段的最佳安排时序，从而使患者获得较为理想的临床疗效。

【参考文献】

1. CHEN W,ZHENG R,BAADE P D,et al.Cancer statisties in China,2015[J]. CA Cancer J Clin，2016,66（2）:115-132.

2. 王朝晖，吕申，郭丽英.P⁵³和hMSH₂蛋白在甲状腺乳头状癌组织表达的意义[J]. 现代肿瘤医学，2010,18（11）:2121-2123.

3. HAUCEN B R.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer：what is new and what has changed [J]. Cancer ,2017,123（3）:372-381.

4. 莫景菊.分化型甲状腺癌骨转移的相关危险因素分析[D].南宁：广西医科大学，2017.

5. MAZZIOTTI G FORMENTI A M，PANAROTTO M B,et al.Real-life management and outcome of thyroid carcinoma-related bone metastases：results from a nationwide multicenter experience[J].Endocrine，2018，59（1)：90-101.

6. 汪静，邓敬兰主编.分化型甲状腺癌—放射性碘-131治疗手册[M]. 西安：第四军医大学出版社. 2011,129-134.

7. 邱忠领, 许艳红, 宋红俊,等.分化型甲状腺癌骨转移的临床特点及影像学诊断分析[J]. 上海交通大学学报( 医学版). 2010,30(9): 1059-1061.

8. Zanotti-Fregonara P, Rubello D, Hindié E. Metastases of differentiated thyroid cancer: the importance of early diagnosis and 131I therapy on prognosis[J]. J Nucl Med，2008,49(11):1902-1903.

9. 刘光俊. 甲状腺癌骨转移的影像学诊断[J]. 第一军医大学学报. 2004,24(8):920-921.

10. 斯诚, 管鸣. 分化型甲状腺癌骨转移5 例分析[J]. 现代中西医结合杂志. 2007,16(22):3196-3197.

安小利（1972―），女，陕西西安人，技师，主要从事甲状腺疾病的放射性核素131碘诊疗及32P婴幼儿皮肤血管瘤治疗工作。E-mail:anxiaolixj@163.com