以恶性肿瘤患儿需求为导向的医护联合社工干预模式及应用

黄丽娟 黄正会 唐晓燕 韦玉华 岑家蓓

广西壮族自治区人民医院 （广西南宁 530021）

摘要 目的 探讨以恶性肿瘤患儿需求为导向的医护联合社工干预模式之建立及应用。 方法 通过儿科医护联合医务社工进行患儿需求的评估、个案干预、主题活动、PICC置管患儿院外追踪管理等，观察患儿管道相关并发症、腰穿/骨穿配合程度。 结果 医护联合社工介入的综合干预明显降低导管相关并发症（P=0.042,P﹤0.001）,患儿对腰穿/骨穿配合程度高（P=0.000）。结论 以恶性肿瘤患儿需求为导向的医护联合社工干预模式的建立及应用，有效提高护理效果。

关键词 恶性肿瘤患儿；需求； 医务社工；干预模式

恶性肿瘤是儿童主要的死亡原因之一，仅次于意外死亡^[1]。我国儿童恶性肿瘤发病率每年以2.8％的速度增加，每年新增恶性肿瘤儿童约30000～40000 ^[2]。因接受漫长的治疗过程，患儿在生理、心理、支持性照顾、教育、人际交往等方面的需求得不到满足，住院以及化疗间歇期的家庭护理能力存在不足，特殊治疗的配合程度不理想，出现各种不适应的现象，生活质量受到严重影响^[3-5]。针对患儿及其家庭的健康服务，仅靠医护人员在住院期间和出院后的随访，往往不能完全满足其需求，近年来国内报道应用多团队合作，在满足恶性肿瘤照顾者需求方面有显效^[6-7]。儿科针对恶性肿瘤患儿群体开展医护与社工联合介入的综合干预模式，侧重于患儿的支持和管理，取得了良好的效果。

1. 资料来源与方法

   1. 资料来源

2018年1月至2020年5月住院已确诊并开始接受治疗的恶性肿瘤患者211例，其中男126例，女85例，年龄2～14岁，急性淋巴细胞性白血病161例，嗜血细胞综合征50例，均进行PICC置管。采用2015年8月至2017年12月住院恶性肿瘤患儿做对照。

1.2方法

1.2.1医护+社工团队的组建

由责任护士、主管医生、联络护士、护士长、医务社工等6-8人组成患儿及其家庭的关爱团队，责任护士和资深的联络护士对初次住院的恶性肿瘤患儿需求进行首次评估，并将有需要帮助的患儿及其家庭推介给医务社工，医务社工到病房与患儿及家长深入交流掌握患儿详细的疾病、情感、家庭、学习、生活等多方面的情况，确定干预的项目，与护士共同协商干预措施。医生和护士长全程参与各项综合干预措施并提供指导，联络护士负责实行干预的质控并对干预的效果进行评价。

1.2.2患儿需求评估

临床评估：患儿疾病与病史、治疗、身体状况、精神状态、生活能力等。

心理需求评估：患儿情感和行为发展、认同感，担心和害怕的事情等。

社交需求评估：患儿家庭关系、社会关系、与其他孩子互动的机会。

教育需求评估：获得学习的能力与兴趣、体验成功、辅导机会等。

家庭评估：家族史和功能、职业和经济情况等。

通过评估确定患儿问题清单，团队讨论达成干预计划。

1.2.3 联合干预的形式

个案干预：根据评估的结果确定患儿存在问题和需求，制定个性化的干预计划，由责任护士和医务社工共同实施，家长参与。个案干预不限时间和次数，有明显问题的患儿及家庭，护士与医务社工会连续与他们沟通、开导、陪伴、寻求解决问题的方案并实施，直至有效解决。

小组活动：将具有同一类需求的患儿集中进行相关问题的主题活动，寓教于乐，在轻松愉快的氛围中引导患儿完成活动，释放压力。开展的主题主要有（1）腰穿、骨穿角色代入主题活动；（2）外周静脉和深静脉置管主题活动；（3）PICC导管维护相关主题；（4）手卫生相关主题；（5）以关爱为宗旨的系列活动。主题活动一般每两周1次，根据需要临时增加活动。

院外追踪管理：责任护士负责建立患儿个人档案、出院前宣教和出院后的每周1次电话追踪管理，医务社工于患儿出院前进行专业评估和指导，并给家长和患儿回归家庭后生活和心理健康方面的建议。恶性肿瘤患儿基本都有中心静脉置管带管出院，导管安全和维护是宣教重点。

1.2.4对照

采用3阶段对比的方法，1阶段：2015.8-2016.8 住院的恶性肿瘤患儿107例次仅实施常规护理和常规的出院宣教。2阶段：2016.9-2017.12在常规护理基础上进行院外无缝隙追踪管理的恶性肿瘤患儿113例。3阶段：2018.1-2020.5在无缝隙追踪管理基础上联合医务社工综合干预211例。

1.2.5评价指标

患儿生存质量评分： 5-14岁上采用中文版PedsQLTM4.0儿童生存质量普适性核心量表，2-4岁采用王紫娟改良的肿瘤患儿生存质量评价表[8]。

PICC置管带管出院患儿导管相关并发症：胶布松脱例数，堵管例数，意外拔管例数，导管移位例数，导管相关性皮肤损伤例数。

患儿配合腰穿/骨穿程度：配合指患儿能配合医嘱自行到治疗室行腰穿术或者骨穿术；不配合指患儿拒绝腰穿/骨穿，需要镇静处置后才能实施。

1.2.6 统计学方法

统计学的处理方法采用SPSS21.0 软件包进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计数资料以构成比(％)表示，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

患儿需求评估的结果主要体现为生活自理的需求、情感的需求、社交的需求、教育的需求、自我价值被肯定的需求等，由于患儿理解和表达能力不足，且家长代诉内容不一致，患者生存质量表提取的信息有待进一步核查分析确认。PICC置管患儿带管出院家庭维护效果比较，常规随访护理与实施追踪管理阶段比较、常规护理随访与医护联合社工干预效果比较如表1、表2。 1-3阶段患儿对腰穿/骨穿配合比较见表3、表4。

表1：第1、2阶段出院患儿导管相关并发症的比较(n,%)

N 贴膜松脱 意外拔管 堵管 导管移位 相关性皮炎

1阶段 107 22（20.6） 5（4.6） 25（23.4） 16（15.0） 13（12.1）

2阶段 113 10（8.8） 0（0） 12（10.6） 7（6.2） 6（5.3）

Χ² 6.064 3.424 6.381 4.504 3.259

P 0.014 0.064 0.012 0.034 0.071

表2：1、3阶段出院患儿导管相关并发症的效果分析(n,%)

N 贴膜松脱 意外拔管 堵管 导管移位 相关性皮炎

1阶段 107 22（20.6） 5（4.6） 25（23.4） 16（15.0） 13（12.1）

3阶段 211 2（0.9） 1（0.5） 0（0） 2（0.9） 1（0.5）

Χ² 39.14 校正4.12 53.51 23.51 20.84

P ﹤0.001 0.042 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001

表3：1、2阶段患儿配合腰穿/骨穿比较（例）

表4：2、3阶段患儿配合腰穿/骨穿比较（例）

3 讨论

3.1 恶性肿瘤患儿为导向的个案评估使解决措施更有针对性。

在对需要长期反复住院治疗的恶性肿瘤患儿进行评估时发现，所有患儿都存在着明显而且迫切的需求，这些需求主要表现为生活自理的需求、情感的需求、社交的需求、教育的需求、自我价值被肯定的需求等。患儿家长普遍存在心理支持需求、信息支持、经济支持等需求，首次住院确诊的家长心理支持和疾病信息的需求更加突出，他更需要一个归属的群体，迫切想与同种疾病的患儿及家长沟通交流。研究表明急性白血病患儿父母的心理弹性整体水平较低^[9]，这需要对患儿及其家庭进行个体化的评估来确定干预计划，使干预措施更具针对性，更能有效解决患儿及其家庭的问题。

3.2 对患儿及其家庭健康服务团队化，服务方式多元化可以显著提高护理效果。

从表1-表2结果对比显示，在PICC置管患儿的院外延伸管理中，虽然护理人员加强了宣教和无缝隙追踪随访，但患儿在化疗间歇期的维护中仍会出现较多问题，意外拔管和导管相关性皮炎的发生没有改善(p=0.064，p=0.071),而联合医务社工进行个案干预和相关主题活动，不只是口头和书面或者PPT的宣教，而且增加患儿及家长的模拟练习，患儿及家长掌握知识的程度更好，家庭护理里更到位，从而明显减少导管相关问题的发生(

p=0.042,p﹤0.001)。恶性肿瘤患儿进行团队化和多元化服务，这与张璇的主张是一致的^[10]。表3-表4的结果表明，单靠医护人员的心理护理不能使患儿明显消除对侵入性治疗的恐惧，而医务社工具有心理学、社会学、辅导与咨询、多方协调合作等能力优势，从社工工作方式来疏导患者比较容易被接受，而且平日在给患儿陪伴的过程中也建立了良好的信任，加上鼓励患儿参与相关主题活动，从而使患儿了解而降低恐惧。

3.3 患儿及其家庭社会支持系统的建立和完善是患儿长期治疗的重要保障。

恶性肿瘤患儿要经历1年-3年不等的长期反复治疗，出现的问题也层出不穷，需要全程照护^[11]，而仅靠患者家庭和护士应对会存在很多困难。联合医务社工给予情感支持，物质支持，信息支持，尊重支持，陪伴支持，对改善患儿生存质量起到非常重要的作用。

参考文献

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[2] Rodriguez Galindo C，Friedrich P，Alcasabas P，et a1．To ward the cure of all children with cancer through collabo rative efforts：pediatric oncology as a global challenge[J].Clin Oncol，2015，33(27)：3065—3073．

[3] 于文华，陆宇晗，路潜，杨红. 癌症患者主要照顾者预期性悲伤的研究进展[J].中华护理杂志，2018，53（6）：730-734.

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[7] 崔虹, 余红春, 毕燕玲. 白血病患儿家庭综合关怀模式的构建及实施效果评价 [J]. 护理学杂 志,2015,30(17):20-22.

[8] 王紫娟，莫霖，刘洋，石林. 我国不同年龄阶段白血病儿童生存质量评价量表的初步研制[J].护理学杂志，2016，31（9）：24-27.

[9] 刘斌, 孙霞, 赵西西. 急性白血病患儿父母心理弹性影响因素的调查分析 [J]. 护士进修杂 志,2017,32(15):1383-1385.

[10] 张璇, 徐晶, 叶天惠. 三特三化延续护理管理模式在急性白血病患儿维持治疗期中的应用[J]. 护理实践与研究,2017,14(7):100-102.

[11] 陆红, 周芬, 徐丽华. 白血病患儿全程照护模式的探索与实践 [J]. 中国护理管理, 2016, 16(12):1604-1608.

课题1：广西壮族自治区卫健委课题（合同号：Z20212393）

课题题目：社会支持网络视角下关爱模式对恶性血液肿瘤患儿问题行为影响研究

作者简介：黄丽娟 女 大学本科 副主任护师

研究方向：儿童心理健康

工作单位：广西壮族自治区人民医院