太阳病与脊柱病关系初探-杨宏志教授临证思想总结

太阳病与脊柱病关系初探 - 杨宏志教授临证思想总结

戴敏 1 王凤林 1 杨宏志 2

1 、中山大学附属第三医院 2 、 广东省名中医传师承工作室 广东 广州 510630

我的导师杨宏志教授是广东省名中医，第六批国家名老中医师承项目专家。杨宏志教授为中山大学附属第三医院中医科主任、硕士研究生导师、中华中医药学会感染病专业委员会副主任委员、广东省中西医结合学会自然疗法专业委员会主委,北京中医药大学中医临床特聘专家，广东省政协委员。导师三十多年来致力于慢性病、疑难疾病的临床诊疗与研究工作,积累了丰富的临床经验。导师临床工作三十余年，治病救人，医德高尚，治学态度严谨，深究经典思想，同时善于创新，有独到的见解。非常擅长应用六经辨证结合八纲辨证及脏腑辨证的治疗临床棘手的疑难杂症，并常常获得奇效，在伤寒和经方方面有自己独特的见解。我跟师三年，收获颇多，通过临床学习和理论总结，对导师的经方临证思维有所探讨和学习，其中对太阳病与脊柱病的相关性进行了深入研究。

所谓脊柱相关性疾病是由于椎周软组织损伤、小关节错位、增生退变及脊柱周围组织的无菌性炎症，刺激和压迫了脊神经、内脏神经所出现的一系列症候群，但发生疾病的脏器或组织均与脊柱相互分离且有各自的功能。目前对脊柱相关疾病的研究是自二十世纪六十年代开始的，随着脊柱相关疾病的研究，目前发现与脊柱相关的疾病已涉及多个系统、数百种疾病，包括循环系统、内分泌系统、呼吸系统等，牵涉疾病复杂。

太阳病在《伤寒论》中为六经病首篇，用超过170条文加以详细论述，牵涉的兼证、变证众多。而且足太阳膀胱经统帅六脏六腑，足太阳膀胱经与脏腑的气血相连，足太阳膀胱经上有六十七穴与脏腑相通，足太阳膀胱经统帅十二经，十二腧穴也在足太阳膀胱经上。

追根溯源，关于脊柱相关疾病的诊断及治疗，其鼻祖应归功于中华传统医学，早在两千多年前，祖国医学就有了有关脊柱相关性疾病的论述：《灵枢·本脏篇》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”特别是华佗夹脊理论的创立，就明确指出五脏六腑的病变为通过经络传输于脊柱两侧的腧穴上，并在这些特异穴位上进行针刺、指压、按揉，就能对五脏六腑进行诊断和治疗。足太阳膀胱经中五脏六腑均有腧穴走行于背部。《难经正义》曰：“五脏之俞皆在背，肺俞在第三椎下，心俞在第五椎下，肝俞在第九椎下，脾俞在第十一椎下，肾俞在十四椎下，又有膈俞者，在七椎下，皆夹脊两旁，各同身寸之一寸五分，总属足太阳经也。”又注曰：“胃俞在十二椎间，大肠俞在十六椎间，小肠俞在十八椎之间，胆俞在十椎之间，膀胱俞在十九椎之间，三焦俞在十三椎之间。又有心包俞在四椎之间，亦俱夹脊两旁，各同身寸之一寸五分总属足太阳经也。”因此祖国医学中许多治疗内脏疾病的疗法都常规的在背部进行。

导师杨宏志教授因此提出太阳病与脊柱相关疾病密切相关。而且在临床中导师在诊断患者为太阳病时多予以整脊疗法治疗，患者在中药和整脊治疗的共同治疗中往往会迅速恢复健康。目前国内对于太阳病与脊柱相关疾病的研究较少见到。因此，在导师提出这一理论后，我在此基础上对导师的学术思想和临证经验进行了总结。具体见下文。

1主证，化繁为简

1.1分辨主次变证

太阳病症候繁多，变证类型复杂，太阳受邪，卫外失职，起初正邪之气交争于表造成六经不利，除头痛、脉浮、恶寒的主证外根据其他表征判定太阳经病类型，因证治不当邪气继续侵袭营卫引起变证，分辨变证主次是太阳病变证后引发脊柱相关疾病证治的原则之一。《伤寒论》记“治病求本，本于阴阳；驱邪扶正，分清主次；调和阴阳，以平为期；明确标本，分清缓急；正治反治，依证而行”，表明张仲景强调采用追本溯源和抓主要矛盾的方式进行证治，从体内阴阳平衡出发分辨病机、病理和症候，太阳伤寒证属寒属虚，以扶正为主；太阳中风证和太阳温证属热属实，正盛邪实，以驱邪为主。太阳病变证涉人体各系统，几乎不会出现恶邪侵袭单一系统的情况，多影响面广泛，以太阳病涉关节变证为例，“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”，留在体内的湿邪之气未被及时排除，留洼肌腠，卫阳已虚，肢体局部气血凝滞，造成头痛、关节痛、发热、无法排汗等症状，以“分清主次”之原则对患者症候进行评估，确立太阳病变证引发风湿性关节炎，开具药方和证治因以祛风湿为主。

寒热同形同病是《伤寒论》太阳病病机诊断一大规律，侵袭人体的邪气或热或寒，影响六经，率先影响主一身之表的太阳，而具体症候各不相同。相关研究认为气血功能的失衡使出现太阳病兼证和变证的主要原因，气主热，为阳；血主凉，为阴，外邪致使气血功能下降，原本互相制衡的状态被打破，因此造成外热内寒或外寒内热的症候差异。《伤寒论》太阳病篇提出了优先证治表征，变证症候重于表征时先解里证的规律，太阳病变证引发患者关节剧痛，难以屈伸，明显已属于病机转移，里证重于表征的情况，说明症候最严重的部位正是功能失调幅度最大的部位，应抓住这一主变证进行重点证治。

1.2重视脉证

所谓脉证，指将脉象和症候相互参照以判断病情的方法，脉证相符说明患者基本机理功能尚在，预后乐观，脉证不符则说明患者情况不佳。张仲景提出辨证论证之总纲为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，足可见仲景对脉证的重视和运用。《伤寒论》中以脉证定性、定证，进而提出具体方剂的条文众多，如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服”，“太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈”，“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便汗出自愈”，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也”等，皆是以脉观症候，确定证性。张仲景在《伤寒论》中将健康无病者的脉称为平脉，平即平衡，一旦脉象失衡，即说明人体气血失衡，出现病征。太阳病表征未解而引发变证，外邪深入脊髓贯穿脊柱上下的通道，影响交感神经和周边的神经节，中医认为督脉为阳脉之海，总统周身元气，十二经脉和五脏六腑都通过督脉进行运作，督脉受损后对背部中枢神经线造成巨大损害，气血功能失调，进而诱发脊柱相关疾病，如关节疼痛、呼吸不畅、胸痛呕逆、二便不利等，患者体内经脉和脏腑的失调会干扰脉象，出现脉动异常。辨脉便能辨证，脉证参和确保在复杂的症候中快速辨析病机，辨脉应重视三个方面：脉动、脉体和血行，脉动方面沉浮、虚实、动促、结代、数迟不整，即可判太过或不及，从而将脉象和症候联系起来分析病机根源。脉体长度和宽度影响脉象平稳程度，长而大属太过，短而细属不及，脉象太过者通常为太阳中风变证，内热外寒，燥热、头痛无汗；脉象不及者通常为太阳伤寒变证，内寒外热，畏寒，呕吐反胃，通便不利。血行脉象则可判滑涩，通常太阳病变证引发脊柱相关疾病的患者脉象复合，应从脉动、脉体和血行加以仔细辨别，重复辨别，单次辨别单一象，以指下明晰传至心中有数。

2求根源，重视治本

2.1兼用中西医手段准确把握病况

太阳病是张仲景于《伤寒论》的提法，太阳主六经之首，外协入侵太阳首当其冲，进而引发气血失衡，造成一系列兼证和变证。脊柱相关疾病则涉及西医诊疗思路，变证症候之复杂多变，更应兼用中西医诊断手段加以把握。对脊柱相关疾病患者进行诊断时除采用先进医疗仪器进行精确诊断外可用脉证法加以辅助，把握变证病机，从《伤寒论》中找到变证本证和致病根源。西医诊断以技术为主导，讲求精确和细致，采用MRI常规扫描合成T1加权成像和T2加权成像，对图像进行辨析观看脊柱中线和脊柱两侧是否有变形、侧弯和凸起，用三指触诊法对患者脊柱和其他主要关节处进行触诊，结合扫描成像初步确定病症类型和发病部位，用X射线和其他辅助检查帮助更加细节的判断，进而确定主要病变区位于脊柱九大系统疾病的哪一部位。西医手段能够分析患者具体的病变位置和病变程度，尽早确定病况，便于开具疗效更具针对性的药方以缓解患者疼痛和不适。

中医重视经验和辩证，将自然天地万物融入诊治过程形成系统性的诊治理念，邝日建在其研究中指出“中医学的理论体系特点是整体观和辨证论治，在方法学上具有实践性、整体论、辨证论和系统论的特点。中医学的优势是指基于其特点的那些经临床实践证明有效的，经现代科学技术证明符合科学且优于其他医学的理论和方法”¹，为中医诊断手段确定一个明确的特点和优势。《伤寒论》对太阳病诊断的主要手段是脉证，以症候辨病机，以病机辨主证，以主证辨兼证和变证，用气血平衡、阴阳调和、营卫相应的方法辨患者疾病类型，再以方名证，根据症状轻重缓急和患者体质提供具体方剂。兼用中西医手段进行诊断，能够有效集合两家之长，用仪器设备形成患者病处成像，把握具体的发病部位和脊柱损坏程度，用脉证法探求症状与太阳病变证的关系，追本溯源挖掘患者所患太阳病类型和致病原因。

2.2辨识病机，扩大调理范围

《伤寒论》所记太阳病并非一种具体的疾病类型，而是经病之一，张仲景将外感疾病演变过程的症候群进行系统分析后分为太阳、阳明、少阳、太阴、 厥阴、少阴六经，太阳位居六经之首，也是外邪入侵最先出现的经病。邪气在表，形成太阳经证，邪气入里，则形成太阳腑证，“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”，张仲景在《伤寒论》中明确提到太阳病的病机是外感风邪侵体，体内营卫功能失调，气血失衡所致，太阳病变证引发的脊柱相关疾病势必症候更加复杂，应树立各症候之内因，整合病机，扩大调理范围。以太阳病涉呼吸变证为例，肺为华盖之府，是五脏六腑的核心，风邪侵入肌理率先侵袭肺部，而该区分布有定喘、喘息、风门、肺俞、魂户等穴，支配肺与气管的交感神经位于脊髓侧角，阴阳失衡致使分布于该区的传统经穴功能下降，出现阳性病灶反应点，患者易胸闷、咳嗽、气喘烦躁。诊断时因脱离呼吸系统局限追寻太阳病变证路径，从脊神经和内脏神经的整体分布入手分析病机，胸闷气短等症候乃变证后的表象，风邪导致患者得太阳伤寒证，脉象虚浮，体内荣弱卫强才是根本病机，因此所开方剂除润肺止咳外，还应添加证治太阳病的主要处方。

3重方法，对症下药

3.1用动态原则指导治疗

张仲景在《伤寒论》太阳病篇中系统论述太阳病从单一主证到复杂变证的过程，从外邪初客体表引起的太阳病经证到风邪侵袭五脏六腑、四肢百骸后引发的变证都清晰列举，初“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，后“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，再“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”，风寒逐渐由体表侵入体内，气血不能正常运行，进而影响脏腑功能，使得患者不适部位增加，症状加重。辨证论治即是动态原则，不管是诊断还是证治，都应实践动态理念。

太阳病变证导致的脊柱相关疾病已属于变证后的里证，证治更应遵循循序渐进之原则，在准确判定病机部位的基础上优先调理脏腑功能，前期方剂中可根据患者症候轻重添加对症处方，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”，从患者病情和体质出发适当改变方剂，使其疗效更贴合证治需求。服药证治阶段随时追踪患者反映，根据病情的变化不断调整方剂，力求调和阴阳，补气养血，恢复营卫平衡，及时将体内四处流窜之风邪遏制消除。所谓动态，不仅指方剂内部处方的调整，也指方剂类型的调整，中医方剂并非定额定量，而讲求顺势而为，根据脉证结果适时调整方剂内容和类型，做到方证相应。

3.2中西医用药相结合

诊断和证治是相辅相成的两个环节，以中西医结合之原则指导诊治，方能最大化疗效。《伤寒论》中列有丰富的太阳经证和腑证方剂，且以一证一方实现症候和方剂相匹配，但对太阳病变证引起的其他疾病列方不多。太阳病变证引起的脊柱相关疾病主要病机已非风邪导致的营卫失调，而是风邪损伤脊柱神经和背部经穴后引发的相关疾病，仅以《伤寒论》提供的方剂进行证治显效较慢，因适当辅以西药，在尽快减轻患者痛苦的基础上进行中医调理，实现标本兼治。西药以治标为理念，起效快，服用简单，但容易出现副作用且难以治本；中药以治本为理念，多需煎煮，携带和服用不便，且味苦难咽，中西药皆有各自优势和不足，在证治太阳病变证引起的脊柱相关疾病时应合理运用两者优势，在活血化瘀、补气养血、扶正固本等方面发挥最优作用。脊柱相关疾病多涉及神经功能损伤，在临床治疗中融入中医针灸疗法、整脊疗法，将传统针刺技术、整脊疗法与西医理论相结合后创制一套完整的治疗方法，以生理学、微生物学、免疫学等学科理论为基础研究对人体各部位的作用机制，进而结合人体经脉分布特征和脏腑功能优化疗法的疗效。

参考文献

[1] 邝日建.中医学的特点、特色和优势.广州中医药大学学报，2008（02）：95-98

1 邝日建.中医学的特点、特色和优势.2008.4.25