眼与心脑血管相关性及气血痰湿诊治思维

眼与心脑血管相关性及气血痰湿诊治思维

韩庆玺

山东省昌邑市疾病预防控制中心 261300

[摘要]通过对临床高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞等大量病例与血液流变学、血液动力学、心脑血管影像学等多项指标的观察，探讨视网膜动脉出现硬化的分期、分级及并发症严重程度在心脑血管系统出现变化的规律；并从气血理论论述眼底血管与气血津液相关的生理功能、血管病变与气血痰湿相关的病理变化。为进一步了解脉络瘀阻与眼底血管病变的关系以及指导用药，观展现中医的脉络瘀阻机制，是中医创新的方向,对提前预警心脑血管病变发生具有重要意义。

[关键词]脉络瘀阻；气血痰湿；血液流变学；血液动力学

目前心脑血管疾病是人类致命的主要疾病。所以,眼科医生对老年性眼病的手术治疗面临有无生命危险的选择。我们在临床上常碰到需要住院手术的眼科病人,同时患有心脑血管疾病。此时就需要我们做出手术是否安全的判断。眼科手术虽然创伤小,但由于病人的紧张,麻醉及心眼反射均可增加心脑血管病人术中的危险性。特别是50岁以上的病人,心脑血管患病率及术中危险性增加。因此,就要求我们权衡利弊,正确掌握手术适应证。

1眼底血管与心脑血管相关性

眼底动脉硬化程度可在一定程度上反映高血压病患者病变进展，包括夜间收缩压变异性和负荷、昼夜血压节律的变化、心脏结构和功能的变化和冠脉狭窄程度。同时，当脑部血管在血流速度、顺应性及弹性上出现异常改变时，眼底的血管也可出现相应的变化等。视网膜血管与冠状动脉循环具有类似的解剖和生理特点，管径变化可能表明结构损伤或功能改变；眼底动脉与脑小动脉血管也有共同的解剖学和生理学基础。故当视网膜动脉出现硬化时，心脑血管系统亦有可。全身血液循环是一个整体，中医最重要理论是从气血津液论述其生理功能，从气血痰湿辨析其病理变化。

2中医气血痰湿与眼底血管病变的关系

2.1中医气血理论释析

中医气血理论贯穿于气血津液运化过程。中医的“气”是功能和能量的总称，在现代医学上虽无完全对等概念，至少在循环系统体系中，气的功能包括心脏的搏动功能、血管的收缩功能、神经的传导动能、ATP酶的能量、血氧的能量等。中医将其描述为气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀等；气能生血、行血、摄血，反过来，血也能益气、散气、阻碍气机运行；气与津液的关系：气能生津、化津、摄津，而津能载气。

中医对血认识仍属功能性描述，例如其含义是“血主濡之”，即有营养和滋润全身作用的体液，而并不是现代医学所认识的血液中红细胞、白细胞、血小板等形态学成分。中医的津液是机体中除血液之外的一切体液的总称，例如现代医学的胃液、肠液、关节液、脑脊液、涕、泪、汗等，在循环系统中，它还包括淋巴液、组织间液等。尽管中医气血津液迄今为止尚未发现可信的形态学依据，但从它所具有的功能看，包括了循环系统中血管、淋巴管等体液通道的功能。因此，气是推动血液、津液运行的动力，而血液、津液是气的载体。在心脏推动血液运行的功能及血管张力、血管弹性、血流速度等血流动力学及血液流变学因素中气血津液无处不在。

2.2血脉瘀阻与气血痰湿

审证求因，机体气虚、气滞、痰阻、寒凝和火热等原因，可导致血液运行不畅，血行迟缓或血溢脉外,未能及时消散而停滞于局部而出现的一系列临床综合表现即为血脉瘀阻。血脉瘀阻也就是现代医学中出现血液循环障碍，血液动力学及血液流变行为异常，结果表明血液呈高度粘、稠、浓、聚、凝状态。其中可以反映凝血和纤维蛋白溶解功能的失衡，血小板功能状态的特异性指标血小板颗粒膜糖蛋白（gran-ulemembraneprotein-140，GMP-140）含量明显增高，血浆组织型纤溶酶原激活剂（tissue-typeplas-minogenactivator，t-PA）/纤溶酶原激活剂抑制剂-1（plasminogenactivatorinhibitor-1，PAI-1）活性降低；在血流变学上可表现为血液黏度、血浆黏度、红细胞沉降率、血管壁压力和微血管弛张度的异常；从微观血流变上看，可有红细胞聚集性、红细胞变形能力、红细胞与血小板表面电荷水平、白细胞流变性等的异常；在微循环方面血可表现为甲襞微循环、与舌唇微循环、与球结膜微循环障碍；从分子生物学角度观察血管内皮功能，表现为内皮细胞分泌的活性因子增多或减少，如一氧化氮（nitricoxide，NO）降低及内皮素（endothelin，ET）水平升高；在炎症因子方面可表现为C-反应蛋白（c-reactiveprotein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tur-mornecrosisfactor-α，TNFα）的升高等。

2.3脉络瘀阻与眼底血管病变

血脉瘀阻在眼科因血管微小多称“脉络瘀阻”，笔者根据脉络瘀阻在眼底的病理变化转归将其分为四个阶段：（1）气滞血瘀阶段：多为血管硬化、交叉压迹、血管狭窄、闭缩、大动脉瘤、微血管瘤等初始阶段；（2）痰湿停留阶段：多表现为出血（点线样小出血、大片出血）、小片棉絮斑、视网膜水肿、硬性渗出等；（3）痰瘀互结阶段：以棉絮斑、大片毛细血管非灌注区、新生血管芽、视网膜内微血管异常（intraretinalmicrovascularabnormality，IRMA）为主；（4）癥瘕积聚阶段：形成新生血管膜、视网膜纤维组织增生、牵拉性视网膜脱离等。由于血行不畅为瘀，渗出水肿不祛为痰湿，久则痰瘀积聚，出血与渗出交织即为痰瘀互结，以致缺血缺氧进一步加重，最后导致视网膜大片毛细血管闭锁，新生血管生长。视网膜血管阻塞及黄斑水肿并发症最后都可经历这个结局。

3眼底血管病变的用药体会

3.1分期论治

3.1.1气滞血瘀阶段

中医病机主要是血运不畅，气滞血瘀所致，现代病理生理学机制多涵盖血液动力改变、血管壁增厚、血管腔变窄、血管玻璃样变、血液流变改变、血流速度改变、血液成分等指标的改变等。临床用药以益气养血，活血化瘀为主，方中多选黄芪、党参、丹参、川芎、当归等药以发挥益气调血之功。

3.1.2痰瘀互结阶段

中医病机为络脉中瘀滞气血与脉外水湿痰饮交结，正如《素问·调经论》曰：“孙络水溢，则经有留血”，及清代唐容川《血证论》所云：“血积既久，亦能化为痰水”。其病机多由长期或者突然视网膜供血不足、组织缺血缺氧加重、血-视网膜屏障作用丧失、血管壁闭锁、血管区无灌注、异常组织增殖、组织形态改变等所致。治疗上不仅会重用黄芪、当归等药物，同时会注重养阴之品，如女贞子、菟丝子、生地黄、熟地黄等，以达“善补阴者，必阴中求阳”之举；久病入络，血瘀不化，当用三七、郁金、浙贝母、石菖蒲等药开玄府化浊瘀；痰瘀互结越久，越容易致“郁”致“虚”，采用“虚则补之”和“郁则解之”方法，茺蔚子、柴胡、升麻、连翘、黄芩、黄柏等药物为佐药，方可兼顾气、血、肝、肾之调理。

3.1.3癥瘕积聚阶段

可见以视网膜新生血管、视网膜纤维组织增生、牵拉性视网膜脱离等病变。涉及的病理机制多为长期或者突然供血不足者缺血缺氧所致多种视网膜血管和组织的增殖。临床诊治中不要盲目采用中医治疗手段，针对已经产生的病理变化如牵拉性视网膜脱离、视网膜新生血管等，激光、手术等为主要治疗手段，此阶段中医药多为辅助治疗，可加用黄精、桂枝、附子、肉苁蓉等药物以补肾益气温阳、益精养血为调理。

4小结

一直关注眼底血管与心脑血管相关性。通过眼底血管病变与血液流变学、血液动力学、心脑血管影像学等多项指标的观察，证实了视网膜动脉出现硬化程度不同与心脑血管系统病变转归息息相关。通过中医大数据及仿真模型可视化平台直观展现中医的脉络瘀阻机制，提前预警心脑血管病变发生，从而促进人类健康发展。

参考文献

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[3]董静,王丽聪.视网膜动脉硬化和冠状动脉硬化的相关性研究[J].山西医药杂志,2008,37(4):351-353.