经方大承气汤治疗热结旁流证 1则

经方大承气汤治疗热结旁流证 1则

邓怡，王园 *通讯作者

成都医学院附属肿瘤医院（成都市第七人民医院）中医科，成都，610213

摘要：目的：汇报我科近期遇到的1例典型热结旁流证病情及治疗过程。方法：对患者个人信息及临床病例记录整理后记载如下，并对近年来类似文献报道做一总结。结果：该患者经大承气汤原方治疗后痞满燥实明显缓解，又辅以小承气汤化裁方剂治愈。结论：热结旁流证易被误治；临床若见痞满燥实四证俱全可予大承气汤急下之，疗效显著；同时现代化辅助检查手段可辅助临床辨证；此证多发于儿童、老年；谵语在病程中的作用及影响有待研究。

关键词：大承气汤，小承气汤，热结旁流，个案报道

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2. 病案摘要

患者女性，已婚，74岁，汉族，退休职工，体型正常，发育良好，2周前因摔倒致左股骨颈骨折，于当地医院骨科行左侧人工髋关节置换术，手术顺利，术后出院卧床休养，由护工陪护，现因“腹痛伴便秘、腹泻交替3天”入我中医科住院治疗。既往有帕金森综合征、高血压2级、痴呆、脑萎缩、骨质疏松、慢阻肺病史，高血压经口服药物控制尚可。刻下症见：脐周胀满疼痛，平卧不得蜷曲，腹部触之有坚硬团块，稍用力即拒按，无肌紧张及反跳痛；有腹泻，一日3-4次，每次肛门自行流出少量黄绿色粪水，无便血、粘液、脓血，家属、护工共同反映粪水极臭秽难闻，医生闻诊后确认；神志欠清，言语不知所云，大声提问可勉强回答切题；3日来曾自行口服蒙脱石散止泻，然腹泻未见缓解，并有加重趋势；小便由导尿管排出，尚可；纳眠差；舌质绛红，苔黄厚燥，燥苔干裂起刺，毫无津液，脉长、弦、实，应指坚硬超过常人。生命体征平稳，无发热畏寒。辅助检查：肝、肾功能、电解质、血常规、大便常规未见明显异常，尿常规示白细胞、细菌数显著增高；腹部CT示：直肠、乙状结肠壁增厚肿胀，周围脂肪间隙模糊、少许积液，结肠内充满紧实粪便（图1）。

图1 患者腹部CT平面成像

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3. 辨证及论治

辩证：热结旁流证。《瘟疫论·大便》曰：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度。”《中医药学名词》^[1]曰：热结旁流是指阳明腑实，肠内燥屎闭结，而时泄臭水的表现。纵览古今文献，该患者“痞、满、燥、实”俱全，八纲辨为里、实、热证，且有谵语之嫌，辨证明确。另，患者病程中误服蒙脱石散，加重病情，治不宜迟。

论治：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”后世医家逢此“痞、满、燥、实”四症俱全者多以大承气汤治之。治法：峻下热结，方用大承气汤，处方：大黄 15g， 姜厚朴 10g，枳实 15g，芒硝 10g，共2付。

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4. 治疗经过

服药1日后，患者分次解出干结大便伴清晰粪水，护工形容大便如羊屎团，且“臭不可闻”，腹痛随之明显减轻。2付药服尽后，再解大便已偏干，接近正常，且无粪水及特殊臭味。初步治疗效果满意。再4日后，患者诉未再解大便，舌红苔黄，厚燥不甚，脉弦。辨为阳明腑实轻症，治以缓下热结，予小承气汤方加行气泻热之品，处方：大黄 15g，姜厚朴 10g，枳实 15g，甘草 6g，枳壳 15g， 陈皮 6g，炒栀子 15g，炒莱菔子 20g。服药后患者大便逐渐正常，未再有腹泻、便秘，予治愈出院。

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5. 讨论

热结旁流症状的描述首见于《伤寒杂病论》，明·吴又可在《瘟疫论》中最早提到“热结旁流”一词，并详细描述了自利臭水，色纯青，全无粪便的症状，且阐述了实邪阻滞肠道，化燥生热，燥热迫津下趋，使其沿肠道燥屎之空隙而下，出现结者自结、下者自下之现象的病机，指出“旁流”是现象，“热结”是本质，易“急下之”。临床上热结旁流证多表现为腹泻症状，易被医生误认为腹泻而用止泻药物治疗，更加剧患者病情。

该患者老年女性，本来体质一般，骨折手术后处于被动体位，卧床较久，排便规律及方式改变，粪块长时间在结、直肠滞留，粪块中的水分被直肠黏膜逐渐吸收，致使粪块越来越硬，嵌塞在结、直肠排解不出，形成“热结”；同时，在嵌塞的粪块压迫和刺激下，结、直肠黏膜水肿，分泌物增多，在不能融入大便的情况下，分泌物直接从肛门流出，形成“旁流”。

热结旁流证临床较少见，报道病例多为小儿及老人^[2-12]，自我调理意识较差，沟通能力较差，问诊困难，易误诊。就病机而言，此病稍为复杂，表现为腹泻，实则为阳明腑实至极，有一定危险，特别是临床如果辨为脾胃虚弱、运化不力之腹泻，投以温阳、涩肠、止泻之药，则不仅不能见效，反而贻误、加重病情。通因通用法是本病的治法，属于反治法的一种，也是中医学的特色治法之一，体现了治病求本的理念，临床选用正确可见奇效，但前提条件是辨证准确，不被表面“旁流”假象所迷惑，查其“热结”之根本，其中舌脉的鉴别尤为重要。另外，就症状而言，中医医师极易将其泄泻的症状辨为湿热痢疾，尽管芍药汤治湿热下注大肠与大承气汤治热结旁流同属“通因通用”治法，但前者病机湿热，后者燥热，仍需谨慎辨别，有无里急后重，舌苔腻/燥是其辨别要点，大便常规检查可辅助诊断。

张仲景在大承气汤应用相关论述所言“三部脉皆平”的“平”字尚有争议，有学者认为《金匮要略》多个脉象的描述“平”字，原著应为“抨”字，取“引绳以抨弹”之象^[13]，笔者根据临床经验及该病例脉象，深以为然。

有热结旁流相关的案例报道称发现燥屎堵塞于肛门口，护理人员戴手套后用手将肛门口的燥屎抠出，迅速缓解了一部分痛苦症状^[5]，另有研究称医者用手指将近肛门处粪块抠碎后再将长柄甘油灌肠剂送到15cm处可使甘油更好浸润、润滑粪块，使之排出^[14]。但本案例参考CT影像可见燥屎主要聚结位置距肛门较远，不适合上述方法，而适合汤剂荡涤肠胃，由上而下排出燥屎。由此笔者认为中医医师也应充分应用现代影像技术作为望诊的延伸，以便更精确体察病情，选择治法。

神昏谵语症状可见于阳明腑实重症，该患者无疑属于重症，且有神昏谵语症状。但是，其有帕金森综合征、轻症痴呆病史，在此病发展过程中，神志不甚清楚也影响了患者的饮食、排便，可以视为该病的病因；而重度便秘也可引发进一步的神昏谵语。在这里，其便秘与神昏可互为因果，且可循环加重，故嘱咐家属注意调节其饮食、排便，多吃粗纤维蔬菜，定时排便，适度运动，未病先防，治病于未然。

参考文献：

[1] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词.2010 [M]. 科学出版社, 2011.

[2] 张月成. 热结旁流误治案 [J]. 山西中医, 1998, 14(4): 50.

[3] 徐扬虎, 钟天. 热结旁流治验 [J]. 江西中医药, 1984, 151(3): 23.

[4] 吴德广. 小儿热结旁流证的临床探讨 [J]. 中国民间疗法, 2019, 27(19): 5-6.

[5] 吕国珍. 1例热结旁流患者的护理 [J]. 安徽中医临床杂志, 1999, 11(4): 284.

[6] 刘升翔. 热结旁流案 [J]. 山东中医杂志, 1998, 17(2): 86-7.

[7] 庄白帆. 热结旁流临证治验 [J]. 福建中医药, 1988, 19(3): 32.

[8] 高倩. 1例神志不清患者鼻饲能全力发生热结旁流的原因分析及护理 [J]. 当代护士, 2013, 12(159-60.

[9] 沈宇清. 热结旁流证的辨治 [J]. 湖南中医杂志, 1994, 10(5): 76-7.

[10] 苏奎国, 安潇, 董锡玑. 非典型热结旁流案 [J]. 山东中医杂志, 2000, 19(9): 566-7.

[11] 刘淼, 庞立健, 吕晓东, et al. 急下存阴救阳明，结者散之疗腑实 [J]. 中国中医急症, 2019, 28(8): 1485-6.

[12] 李秘, 吴节. 吴节治疗非典型性热结旁流验案举隅 [J]. 四川中医, 2017, 35(2): 123-4.

[13] 张正昭, 耿鉴庭. 谈张仲景著作里的“ 平”脉 [J]. 河南中医, 1983, 6): 13-4.

[14] 姚向阳, 唐锋, 何飞龙, et al. “热结旁流”临证体会 [J]. 中国中医急症, 2013, 22(5): 755-6.

通讯作者：王园，13671971714，wangyuanspring@aliyun.com

相关科研课题：成都医学院2020年度校基金：中西医之争的哲学思考（思政专项），立项编号：SZZX20-05