乡村医生执业风险现状及应对策略研究

乡村医生执业风险现状及应对策略研究

孙兴云 崔加兴 仇宇航 鲍吉雪

山东协和学院 250200

摘要：目的: 分析乡村医生执业风险现状，探索乡村医生执业风险应对策略。方法: 运用问卷调查和个人深入访谈相结合的方法进行研究。问卷调查以课题组编制的乡村医生调查表为测量工具，于 2015 年和 2018 年分别对山东省部分乡村医生进行调查，采用描述性分析方法对问卷资料进行分析，定性资料的分析采用因果分析图法。结果: 36. 6% 的乡村医生认为执业风险是工作中面临的最大困难，2015 年有 63. 3% 的乡村医生认为执业风险非常高，2018 年这一比例增长到 67. 4% 。资质因素、能力因素、硬件因素、业务培训、风险分担机制是影响乡村医生执业风险的主要因素。结论: 改善乡村医生执业风险现状应从优化乡村医生队伍、提升能力、改善硬件、加强培训、建立风险分担机制等方面采取相应策略。

关键词：乡村医生; 执业风险; 现状; 应对策略

执业风险是医疗工作中普遍面临的问题，乡村医生作为我国医疗卫生服务体系中最基层的医疗队伍，老龄化、学历不高、执业不规范等问题［1］普遍存在，这无形中加剧了乡村医生工作中执业风险发生的可能，也决定了其面临风险时的应对能力不强，加之，随着社会的发展，农村居民对医疗卫生服务的需求不断提升，维权意识也在不断增强，同时，我国《侵权责任法》在《医疗事故处理条例》的基础上拓宽了赔偿项目并提高了赔偿标准，这都使得乡村医生执业风险问题日渐凸显。而由于乡村医生大多没有医疗责任险的保障，致使其风险承受能力弱［2］， 解决执业风险问题已成为乡村医生呼声日渐高涨的利益诉求［3，4］。乡村医生对执业风险感知现状如何，导致乡村医生执业风险的因素有哪些，应采取何种应对策略，针对这些问题本研究进行了相关探讨。

1资料来源

本研究数据资料来源于课题组于 2015 年 10 ～ 11 月以及 2018 年5 月两次在山东省对乡村医生进行的现场调研。分别采用课题组设计乡村医生调查问卷作为测量工具进行调查，其中 2015 年调查了山东省6 市18 县( 区) 54 乡镇的 1018 名乡村医生，2018 年调查了山东省8 市16 县( 区) 32 乡镇的 223 名乡村医生。定性资料来源于调研过程中通过个人深入访谈收集的资料。

2结果

2. 1 乡村医生执业风险现状

访谈中发现，乡村医生对执业风险问题普遍较为担忧，且 通过两次调研对比发现，乡村医生对这一问题的担忧有所加 剧。虽有个别地区为乡村医生购买了医疗责任险，但多数并未 购买，乡村医生执业风险无保障。通过定量调查可以进一步验 证这一结论。问卷条目“我在医疗工作中遇到的最大困难是”的分析结 果可以看出，在所列的 7 个选项中，乡村医生认为医疗风险大是工作中遇到的最大困难，反应出工作中乡村医生对医疗风险 的担忧程度。以问卷条目“您认为乡村医生工作中的执业风险”为评价指标，设置从“非常低”到“非常高”5 个选项，2015 年的调查结果显示有 63. 3% 的乡村医生认为执业风险非常高，而 2018 年， 这一比例增长到了 67. 4% ，可见乡村医生对执业风险的担忧有所加剧。

2. 2 乡村医生执业风险状况原因分析

在总结课题组近年来对乡村医生持续深入调查发现的基础上，运用鱼骨图对目前乡村医生自感执业风险大的原因进行系统梳理 ，可以归纳为资质因素、能力因素、硬件因素、业务培训、风险分担机制、其他因素六个方面。

2. 2. 1 资质因素

首先，年龄老化是各地乡村医生队伍普遍面临的问题，调 查的 1018 名乡村医生中，有 27% 的乡村医生年龄在 50 岁以上。其次，乡村医生学历普遍不高，调查对象中 76. 1% 为中专学历，大专学历者仅占 16. 8% ，本科学历者更是凤毛麟角，仅占0. 6% 。再次，取得执业( 助理) 医师资格的比重低，82. 4% 的乡村医生仅考取了乡村医生执业证书，而考取执业医师或执业助 理医师的比重较低，分别为 7. 4% 、7. 1% 。

2. 2. 2 能力因素

乡村医生由于学历、职称等资质因素偏低，且很多没有经 过系统的培训，故致使其执业能力不足，调查发现，在当前执业 环境下，多数乡村医生的风险意识较强，乡村医生自评的知识 技能水平中，仅有 57. 8% 的乡村医生认为自己目前的知识足够开展基本医疗工作，有 68. 1% 的乡村医生认为自己具备扎实的诊断操作技能，由此可见，尚有较大部分乡村医生认为自己的 知识、技能不足。( 见表 4)

2. 2. 3 硬件因素

硬件条件不完善是导致乡村医生执业风险因素增加的客 观因素，调查中有仅有 24. 6% 的乡村医生认为本卫生室的医疗设施条件能满足工作要求，仅有 13. 8% 的乡村医生认为卫生室的药品种类能满足其日常工作需要。( 见表 5)

2. 2. 4 培训不足、不系统

近五年来是否有脱产培训的经历，调查的乡村医生中，有30. 2% 参加过，69. 8% 没有参加过脱产系统学习。培训的方式以远程观看教学视频为主，对于培训的效果，有 34. 2% 的乡村医生认为较有帮助，39. 6% 认为很有帮助。

2.2. 5 缺乏执业风险分担机制

调研发现，有部分地区卫生院或者县( 市) 卫计局为乡村医生购买了医疗责任险，但多数乡村医生并没有这一保障，访谈 中发现，没有医疗责任险保障的乡村医生其对医疗风险的担忧 更为突出。

3讨论

3. 1 乡村医生自感执业风险大

从调查结果来看，乡村医生自感执业风险大，职业没有保障，与他人研究结果一致［5］，而且从前后两次调查结果的对比来看，这一状况有所加剧。乡村医生收入不高，一旦发生较大 医患纠纷，单靠乡村医生个人力量恐无力承担纠纷所产生的赔 偿责任，如果所在地区的同行中曾发生过重大医患纠纷，对乡 村医生造成的心理压力则更为明显，如在某一地区访谈时，有 乡村医生曾举例，之前一同行曾发生过注射死亡事件，事后该 乡村医生自感无力赔偿，选择自杀。另有一则案例则是发生医 患纠纷后，乡村医生选择逃往外地，流落他乡不敢回家。由此 极端案例可见，乡村医生承载风险能力极弱。而对风险的担忧 和承受能力不足的现状，对乡村医生职业心理所产生的负面影 响也是不可忽视的，比如由此所带来的防御性治疗［6］、对职业失去热情乃至产生离职想法等［7，8］，因此，探索有效的乡村医生执业风险分担机制对于缓解乡村医生心理压力、保持其执业热 情、稳定乡村队伍等具有十分重要的意义。

3. 2 资质薄弱是乡村医生执业风险的先决因素

年龄、学历、执业资格等资质因素老化或薄弱，是各地乡村医生队伍面临的共性问题，本次调查的 1018 名乡村医生中，50岁以上的占 27% ，调查中发现，个别地区由于乡村医生短缺严重，少数 60 岁以上的乡村医生仍在执业［9］。乡村医生队伍学历普遍不高，并且其中有部分并未接受过正规的医学院校系统 教育，有些只是通过师承方式进入了乡村医生队伍。另外，从 乡村医生取得执业资格证书情况来看，能考取执业( 助理) 医师的人比例极低，大多数乡村医生只是考取了乡村医生证，随着 国家对乡村医生队伍管理的日趋规范化，针对乡村医生，有了 乡村全科执业助理医师这一专门的执业资格，而 2018 年课题组进行的调研中发现，现有乡村医生队伍中的多数人考取这一 资格证书难度较大，主要原因在于受到自身知识、年龄、学历等 因素限制，加之学习能力不足，上述种种因素皆决定了乡村医生在执业规范化、风险应对能力等方面的不足［10］，从而增加了乡村医生执业中的风险因素。为了提高乡村医生队伍整体素 质，山东省近年来也逐渐提高了乡村医生的准入门槛，这无疑 是提高乡村医生队伍执业能力的重要举措，但通过近几年来的 调研发现，由于乡村医生执业吸引力不足，很多地区难以招到 乡村医生，有些地区甚至十年以上未进新人。因此，尽快探索 有效的乡村医生队伍人才补充机制，提高乡村医生执业能力， 是有效抵御医疗风险的重要途径。近期，山东省出台了《山东 省专科医学生公费教育工作实施办法》，决定从 2019 年起，启动公费专科医学生培养工作，其目的是为乡镇卫生院及以下医 疗机构培养全科医生，期望这一政策能为补充乡村医生队伍。但由于近年来各地乡村医生队伍面面临人手短缺问题，甚 至有部分单人卫生室存在，致使乡村医生根本无法抽身进行系统培训［11］，在有些偏远山区，甚至几个村只有一个村卫生室，因此，乡村医生脱产进行系统培训就更受到阻碍。因此，建议 各地能加强对乡村医生的系统培训和学习，以提升乡村医生业务能力，从而提升其风险应对能力。

3. 4 硬件老化、药品短缺无形中进一步弱化了乡村医生的风险应对能力

调研中发现，在一些经济状况较好的地区，由乡镇卫生院 或当地政府或村集体对村卫生室的硬件设备进行更新，但对于 多数村卫生室而言，仍存在设备老化［12］、单一等情况，看病仍 然靠听诊器、血压计等基本设备，而对于一些能筛检出风险的 设备无配备，这无形中弱化了乡村医生应对风险的能力。同 时，基本药物制度的实施，致使村卫生室缺药情况较为突出，比 如在调研中乡村医生多次提及的用于儿科的退烧药却不在基 本药物目录之中，缺药问题使乡村医生面临的风险压力进一步 加剧［13］。因此，建议各地结合自身经济状况，针对乡村医生的 执业范围，配备相应的医疗设备，同时，对基本药物制度进行实 时调整，以解决村卫生室缺药问题。

3. 5 建议探索适宜的筹资渠道，为乡村医生购买医疗责任险

调研中，部分地区由卫生院出资或卫生院与乡村医生共同 出资的方式，为乡村医生购买了医疗责任险，各地购买的保险 额度不一，因此保障赔付力度也不一定，调研发现，购买了医疗 保险的乡村医生要低于无保障的乡村医生。但很多地区的卫 生院由于自身经济状况本就不佳，运行负担较重，无力再承担 村医的相关费用，而对于无保险的乡村医生其对风险的担忧明 显要高。因此，建议各地结合自身情况探索适宜的筹资渠道， 为乡村医生购买医疗责任险［14，15］，以解除乡村医生的后顾之忧。

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作者简介：

孙兴云，男，汉族，山东邹平，2000年8月，康复治疗学本科在校生。

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