4大原则、5个步骤及3大阅片方法

4 大原则、 5个步骤及 3大阅片方法

郑华

遂宁市第三人民医院 四川 遂宁 629000

目 前医学影像诊断包括X线、CT、MRI、超声等，这些都是临床十分重要的诊断方法。与其他医学专业一样，放射医学医师是基础医学知识 + 经验积累，两者不可或缺。要想成为一名能为所在医院、地区认可的好医生，需要不懈的努力读书、读片。诊断报告，事关重大，事关临床医师能否通过报告得到详细、准确的信息，事关患者是否能够得到正确的诊疗，事关医疗安全。工作中，必须遵循严格的诊断原则和步骤，采用科学方法认真负责的读片，才能得出客观、全面、正确的诊断结论。
影像诊断时要掌握四个原则，即全面观察、具体分析、结合临床、综合诊断。全面观察应用解剖、生理和各种影像方法成像基础知识，通过全面细致的观察，达到发现异常影像表现的目的。具体分析则是发现影像后，详细分析其位置、形态、数目、功能变化等情况。运用病理学等方面知识，具体分析异常表现所代表的病理意义。结合临床，由于存在“同影异病，同病异影”的问题，因此清楚异常影像所代表的病理性质后，必须结合患者的临床资料，包括患者的年龄、性别、症状、体征、实验室检查和其他辅助检查结果，还有病人的现病史、既往史、居住地、职业史等进行具体分析，进一步明确该病理性质的影像所代表的疾病。目前，综合诊断有肯定性诊断、可能性诊断与否定性诊断3种。肯定性诊断即在影像诊断资料齐全、疾病本身有特异症象时，可明确诊断。可能性诊断是通过对获得影像信息的分析，尚无法确定病变的性质，只能提出某种或几种病变的可能，建议作进一步的相关检查，或随诊观察，或进行试验性治疗。否定性诊断即经过影像学检查，排除了某些疾病，但需注意其有一定的限度，因病变从发梢到出现影像学表现需要一定的时间，在这个时间内影像学检查阴性，在另一时间检查可能出现阳性。

影像诊断要严格遵守五个步骤，即了解病史及检查资料、了解技术条件及检查方法、明确分析图像是正常还是异常、具体分析异常病灶的详细情况、结合临床资料作出影像诊断。了解病史及检查资料即分影像之前，应详细了解病史和其他相关资料，使阅片即全面又有重点，从而利于影像诊断。了解技术条件及检查方法，影像图像上包括患者基本信息，如年龄、性别、检查时间等；技术条件信息，如在分析CT图像前需了解扫描序号、kV、mA、层厚、扫描架转角、是平扫还是增强扫描、窗技术情况以及兴趣区大小、CT值等等，在分析MRI图像前，应首先明确各图像的扫描序列、是T1WI还是T2WI等 ,这是因为不同组织器官在不同参数脉冲序列扫描时，其MRI特征和信号强度是不相同的，患者信息与技术信息是读片的基础。明确分析图像是正常还是异常要掌握几个方面的基本知识，首先要熟知解剖知识，如不要把肝门、肺门的大血管断面当成异常征象；其次熟悉各种器官或器官内各种组织的密度或信号特点等，如正常脑灰质的CT密度比脑白质的密度高，勿误认为异常CT征象；了解部分容积效应对影像学检查的影响，勿把横膈顶、肾脏上下极误认为异常征象；再次要熟悉各种图像上常见的伪影类型，如C T颅底易产生骨性伪影，可以影响颅底脑组织结构是否异常的辨认，又如器官不自主运动产生的伪影，可影响纵隔、肺门以及腹腔脏器的观察等。但应注意，疾病的产生与发展是互相联系的，而任何一种图像信息都是机体病变的瞬间记录,各种检查手段显示病变的能力及显示病变的内容也不完全一样，某些早期病变或隐匿病变在某一影像检查时可能表现为阴性。具体分析异常病灶的详细情况即分析病灶的密度（信号）特点、位置、分布、大小、形态、边缘、数目、周围情况、功能变化以及动态变化情况。结合临床资料，综合分析，作出影像诊断需要遵循实事求是的原则。并不是所有病变均能作出定性诊断，定性诊断率高低与各种影像学检查方法、临床经验、影像诊断经验等有关，如X线定性诊断率较低，而某些部位的CT、MRI定性诊断率较高，如定性诊断较为困难的，可根据病情提出某种或某几种病变的可能，建议作进一步相关检查或进行某种治疗后复查。

阅片时要做到系统观察、对比观察、前后观察。系统观察：阅片时切忌无顺序的乱观察或只注意醒目病变,应养成系统观察的习惯,按一定顺序进行，防止遗漏病变。如C T图像是断层图像，就要了解某器官的全部情况，则需一组连续多幅图像，然后仔细观察每一幅图像， 通过思维构成某器官或结构的立体图像。对比观察：同一张片内，采用对比观察易于发现病变,如胸部照片，常采用左右对比，上下对比，这样容易发现病变。有时人体对称部位的某一侧发生伤病，只有一侧照片，难以判断有无异常,遇此情况应照对侧照片对比。前后观察两次以上照片采用前后对比观察，不仅利于发现病变，还能动态观察确定病变性质，判断治疗效果等。

影像医学本身是一个整体体系，虽然各种成像技术原理不同，但都是使人体内部结构和器官形成影像，其中每一种成像手段均以其独特的成像原理从不同角度直接或间接地反映人体疾病的本质。鉴于各种影像学方法间的互补性,在很多情况下常需要利用不同检查方法提供的信息互相补充、互相参照、互相对比，从多方位、多角度反映疾病的本质，从而得出正确的诊断结论。