一体化健康管理模式在重度失能老人压疮管理中的作用

一体化健康管理模式在重度失能老人压疮管理中的作用

胡茗 俞方 通讯作者 王一峰 陈惠清 钱敏 杨天娇

上海市金山区山阳镇社区卫生服务中心 上海 201508

[摘要] 目的：探究一体化健康管理模式在重度失能老人压疮管理中的作用。方法：应用生活自理能力评分量表（Barthel）选出山阳社区养老机构内重度失能老人53名，其中带有压疮者17例，由健康管理师主导，用一体化健康管理模式进行管理，为时1年，同时对养老机构内护理员进行压疮相关知识培训，为期8个月。结果：管理3个月后和管理6个月后的重度失能老人的Braden评分结果，均高于管理前，管理后心理状态也有改善，3个月后与6个月后的SAS评分及SDS评分结果，均低于管理前，护理员经培训8个月后对压疮相关知识的知晓率高于培训前（P<0.05）,17例压疮患者16例痊愈，1例好转，并且管理1年中无新的压疮发生。结论：应用一体化健康管理模式对重度失能老人进行压疮管理，有明显的效果。

[关键词] 健康管理 一体化 重度失能 压疮

现如今，我国人口老龄化队伍不断壮大，2015年中国完全失能老人占总体老人的6.05%。资料表明，发生压疮的老年患者比无压疮的老年患者死亡率增加了6倍^[1]。重度失能老人因大多数长期卧床，且老人的皮肤敏感脆弱，多伴慢病，体位受限制，更易出现压疮及其并发症，故应提升压疮护理防治措施。除了生理方面的照顾外，还应注意对老人的不良情绪进行疏导^[2]。健康管理以现代健康概念和新的医学模式以及中医治未病为指导，通过采用现代医学和现代管理学对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测和评估，有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程。本研究探讨一体化健康管理模式在重度失能老人压疮管理中的作用，现报道如下：

1 对象和方法

1.1对象：选取山阳社区养老机构重度失能老人53例（有压疮者17例），其中男18例，女35例，年龄64-90岁，平均年龄（77.5±4.3）岁，纳入标准：（1）生活自理能力评定量表（Barthel）分值≤40分。（2）能够有效沟通，同意配合。排除标准：（1）有精神病患者 （2）有皮肤病患者。此外，将机构内所有养老护理员纳为压疮相关知识培训对象。此研究通过医院伦理审查（伦理号2020003），每位受试者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1调查问卷及量表

通过查阅文献，向专家咨询，自行设计压疮相关知识和技能问卷，并经过专家认可，问卷内容有：一般情况、压疮相关理论与技能知识表、心理状态评分采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS），压疮风险评分采用Braden评分量表。问卷和量表最好附在文章最后，特别是自己设计的。

1.2.2干预方法：

1. 健康管理组建团队：由健康管理师、全科医生和护士、伤口专科护理和中医医生等组成，对53名重度失能老人进行健康体检、高危筛查和风险评估，制定个性化的压疮干预措施。

（1）筛查高危患者

①制定压疮风险评估量表（Braden量表）：评估条目包括移动度、活动度、感知觉、潮湿度、影响状况、摩擦力和剪切力，注重评估患者功能性能力及组织对压力的耐受。

②相关风险因素预测与评估：识别压疮危险因素有助于筛查压疮高危患者，实施干预，减弱风险因素的影响，重点关注尿失禁，极度肥胖和消瘦的失能老人，做好压疮相关风险因素的预测与评估。

（2）压疮预防措施的制定实施

①局部受压部位减压：使用气垫床，定时翻身。

②保持床单位和皮肤清洁，勤换尿垫，减少对皮肤的刺激。

③降低骶尾部剪切力，妥善安置体位，预防压疮发生。

2中医养生压疮预防治疗措施：

（1）为老人健康服务结合每半月1次中医养生管理

（2）以中医养生学理论基础，结合中医体质辨识，开展精神养生、起居休息养生、饮食养生、运动养生、娱乐养生、针灸按摩保健养生、药物养生方法，促进重度失能老人康复，减少压疮的发生，对有压疮者采取中药泡脚、中医理疗等方法。

（3）与老人沟通交流，采用顺情解郁、情志相胜、移情易性等中医情志护理，引导患者保持平静乐观的心态以利于健康。

3全科医生做好重度失能老人的慢性病理疗管理，每月1次随访。

4伤口专科护士负责对已发生压疮的老人进行伤口评估，决定治疗防范，进行个性化的治疗和跟踪记录。

5由心理咨询师协同中医共同做好重度失能老人的心理干预。

6健康教育与宣教

（1）设制压疮相关知识宣传折页并发放。

（2）制定护理员培训计划表，由社区护士对护理员按计划进行8个月的理论和实践的培训。培训前后均予以发放调查问卷作比较分析。

（3）与护理员建立微信群，答题解疑，沟通交流。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用x²

检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前和干预后3个月、6个月Braden评分比较，见表1。

表1 干预前后Braden评分比较（分，x±s）

干预时间 例数 干预前 干预后 t值 P值

3个月 53 16.66±1.89 17.58±1.16 10.93 <0.05

6个月 53 16.66±1.89 17.77±1.55 10.12 <0.05

2.2 干预前和干预3个月后6个月后SAS、SDS评分比较，见表2。

表2 干预前后SAS、 SDS评分比较（分，x±s）

SAS评分 SDS评分

干预时间 例数 干预前 干预后 t值 P值 干预前 干预后 t值 P值

3个月 53 43.53±4.78 41.94±4.36 10.17 <0.05 43.42±5.17 42.02±4.70 13.23 <0.05

6个月 53 43.53±4.78 40.83±4.31 20.2 <0.05 43.42±5.17 41.06±4.50 17.48 <0.05

2.3 经过8个月压疮相关知识的强化培训，养老护理员对压疮相关知识知晓率提高，见表3。

表3 干预前后压疮相关知识知晓率比较 （n=78）

项目 干预前[n(%)] 干预后[n(%)] x² P值

压疮发生的主要原因 56（71.8） 74（94.8） 14.95 <0.05

预防压疮的措施 39（50） 70（89.7） 29.26 <0.05

皮肤潮湿的护理 47（60.3） 76（97.4） 32.32 <0.05

压疮的营养要点 30（38.5） 71（91.0） 47.21 <0.05

压疮易发部位 60（76.9） 77（98.7） 17.32 <0.05

减压用具的使用 25（32.1） 69（88.5） 51.82 <0.05

压疮易发人群 51（65.4） 73（93.5） 19.03 <0.05

翻身技巧 62（41.0） 75（96.2） 55.02 <0.05

2.4 患压疮老人管理后压疮愈合情况，见表4。

表4 干预前后压疮愈合情况 （n=17）

压疮分期 例数 痊愈 好转

Ⅰ期 9 9 0

Ⅱ期 5 5 0

Ⅲ期 2 2 0

Ⅳ期 1 0 1

3 讨论

3.1 对养老机构重度失能老人开展压疮管理的意义

养老机构重度失能老人由于长期卧床和慢性病，生活自理能力丧失、感觉功能减弱、皮肤机能削弱、保护性反射减退等因素，成为压力性损伤的高危人群，作为全球性的护理问题，压力性损伤在医疗机构受到重视，但有效的防治措施未能渗透到养老机构中，且护理员对压疮相关知识较为缺乏。因此，对养老机构重度失能老人进行健康管理以及对护理员进行压疮相关知识培训显得尤为重要。

3.2 一体化健康管理模式管理对养老机构护理员对压疮相关知识知晓率的影响

本研究将养老机构重度失能老人及护理员作为研究对象，应用健康管理团队管理模式进行干预，结果显示，经过8个月的护理培训指导，护理员对压疮的发生原因，预防措施及压疮护理技能等掌握情况明显优于培训前（均P<0.05）。压疮的预防和护理需要专业的知识，照护者多缺乏专业护理知识。周冬梅等

^[3]的调查显示，压疮照顾者普遍存在照顾行为的误区，且对压疮的产生和危害性认识不足。汪爱民等^[4]的研究也表明，慢性病患者压疮的发生照顾着的行为密切相关。本研究的结果结果也显示，经过培训指导，护理员对压疮相关知识显著提高，干预3个月和6个月后Braden评分均高于干预前，有效降低发生压疮的风险。

3.3 一体化健康管理模式对重度失能老人心理的影响

随着社会老龄化的加剧，老年人的健康问题成为一个重要的社会问题，加之近年来受家庭小型化、独生子女家庭，失独家庭等众多因素影响，传统的家庭养老已面临挑战，不能完全适应时代的要求，因此，选择养老机构的人群越来越多，养老机构虽然随着经济的发展越来越完善，但所提供的服务也多集中在物质生活需求上，且受中国养儿防老传统观念影响，老人入住机构会有觉得丢脸的心理，再加上重度失能老人大多合并基础慢性病，自理能力缺失，容易出现焦虑、抑郁、孤独、恐惧等心理问题。本研究采用团队管理模式多老人进行专业的心理干预，结果可见，干预后3个月和6个月SAS和SDS评分均低于干预前，说明干预后焦虑以及抑郁程度均低于干预前（P<0.05）。进一步证明了在促进养老机构重度失能老人的身心健康中，健康管理团队的心理干预效果理想。

3.4 一体化健康管理模式管理对重度失能老人压疮愈合情况的影响

林名云等^[5]研究结果显示，对老年长期卧床患者开展延续性护理，压疮的愈合率为63.3%，疗效总有效率为96.7%。本研究中，通过一体化管理模式对重度失能老人压疮进行管理，愈合率为94.1%，说明该管理模式成果显著。

4 小结

针对老年健康服务，近来来发展了一些新型的社区医疗服务模式，例如“医养护一体化服务模式”^[6]“医院-社区-家庭模式”^[7]对社区失能老人的疾病预防和治疗发挥了一定的作用，然而，我国卫生服务已由“生化医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转换，要求全方位关注老年人群的健康，更加注重疾病的预防，再者，由于疾病谱改变，糖尿病等慢性疾病对失能老人的健康产生了巨大的威胁。失能老人的护理需求剧增，不断上涨的卫生支出给个人、家庭、社会造成了巨大的经济负担，研究指出在开展医疗操作的过程中，应用新型“整合医疗”理论对相关的卫生资源和卫生服务进行整合，能够有效解决目前存在的卫生服务体系机构性的矛盾，从而消除条块分割的医疗体系和碎片化的卫生服务体系，真正的体现出现代医学模式和整体医学观的优势，以及其在临床应用中的重要性^[8]。因此，这就要求不断发展与完善新的医疗服务模式，随中国社区卫生服务工作不断发展，健康管理师在糖尿病、高血压等慢性疾病的管理与防治工作中已取得了显著的成效^[9-10]。健康管理师能整合各种资源，在老年压疮患者诊治和预防方面具有明显优势。本研究采用一体化健康管理模式预防、治疗失能老人压疮等疾病，其优势主要能整合医疗、护理与系统资源相结合，利用一体化健康管理模式，整合社区卫生服务中心伤口专科护士的专业知识与技能和中医养生服务等联动联合，在重度时能老人压疮防治方面取得较好成果，值得推广应用。

参考文献

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[3] 周冬梅，钱晓路，陆敏敏，贾守梅，孙晓春.压疮患者居家主要照顾者照顾行为及影响因素调查[J].中华护理杂志，2011,46(4):378-381.

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[5] 林名云，肖映珠，马佩燕，等.固定照护者参与式延续护理在老年卧床压力性损伤患者中的应用[J].上海护理，2019,19（1）：39-42

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[10] 王丽群. 健康管理师对社区伴有高血压的脑卒中高危风险患者的效果评价. 中外医学研究. 2018，16（18）:2-4.

基金项目：上海市中西医结合学会社区医学与健康管理研究基金项目（SQ54）