宫缩乏力性产后出血的诊治

宫缩乏力性产后出血的诊治

李富华

四川省巴中市嘉禾妇儿医院，四川巴中 636000

产后出血是指在胎儿娩出后的24小时内，自然生产出血量超过500毫升，剖宫产出血量超过1000毫升，称为产后出血。产后出血是女性生产后严重的并发症，更是造成产妇死亡的重要因素。发生产后出血常见因素有宫缩乏力、凝血功能障碍以及软产道受损等，而宫缩乏力占70%左右。对于宫缩乏力性产后出血除了采取药物治疗，还可同时联合其他措施提高治疗效果。下面我们一起了解下宫缩乏力性产后出血的临床诊治。

1. 产后出血量的预估

1、称重法或容积法：收取所有的流出的血，通过容积量杯或者称重来预估出血量。

2、休克指数法：休克指数等于心率与收缩压的比值，比值小于0.9，出血量大概在500毫升以内；若比值在1.0左右，那么出血量大概在1000毫升左右；若比值在1.5左右，那么出血量大概在1500毫升左右；若比值在2.0左右，那么出血量大概超过2500毫升。

3、血红蛋白水平测定：人体血红蛋白数值下降10g/L，血液流失量大概在400-500毫升左右。

二、宫缩乏力性产后出血的非手术治疗

1、按摩子宫：紧急处理可通过按摩子宫达到止血的功效，双手按摩子宫法，左手握拳放在阴道前的穹窿上，向上顶住子宫前臂，右手放在腹部对子宫后壁进行按压，促进止血。出血早期，也可采取冰敷按摩促进止血。

2、使用宫缩剂等促进宫缩止血：可先使用20U的催产素静注，再用40U静点，如果治疗效果不理想，可将100U催产素加500毫升静点液中静点，在阴道内放入1mg的卡孕栓，可促进宫缩。

3、输血输液治疗：及时补充缺失的血容量，改善微循环，确保各脏器及时得到充足的血液，纠正休克，建立两条有效的静脉通道，掌握好输血量的出入量。

三、宫缩乏力性产后出血的手术治疗

1、宫腔填塞术：①宫腔纱条填塞：手术中操作者一只手将宫底固定住，另一手拿着卵圆钳将纱条填塞进去，从宫底开始填塞，不要留有死腔，避免发生宫腔积血，下段最后要留在宫颈口外，方便之后取出纱布。若是胎盘前置很严重的情况只填塞子宫下段，宫体通过宫缩剂达到收缩止血。②宫腔水囊压迫法：该方法可根据宫腔大小和形状加入适量生理盐水进行填塞，不仅可以起到压迫止血，还可促进宫腔引流，避免发生宫腔积血，而且也可准确记录下功血的出血量。水囊可在手术中经腹部放置，也可经过阴道放置。注意填塞物放置24-48小时后取出，避免生感染。

注意宫腔填塞术后多观察患者的状态，观察子宫底的高度，准确记录出血量，动态监测患者的血红蛋白和凝血功能情况，避免发生宫腔积血。

2. 局部缝合术：多采用“U”字或“8”字缝合止血，进行剖宫产手术时，可对视野内发现的所有出血点进行U字或8字的缝合达到止血的目的；对于子宫前臂下段要进行全层贯穿缝合，后壁胎盘附着处出血要对粘肌层进行缝合。

3. 血管结扎术：对盆腔子宫动脉进行结扎和髂内动脉进行结扎，若是剖宫产过程中因子宫收缩乏力或者胎盘因素造成的出血，子宫切口发生撕裂造成局部出血难止，常使用子宫动脉结扎术。子宫动脉结扎要在子宫下段横切口下方两三厘米处，若需要也可再向下到膀胱处，避免伤害到输尿管或者膀胱。向内牵拉子宫后，摸清子宫动脉位置，在距离宫旁2厘米左右的宫壁进针，在无出血区的阔韧带出针，然后打结。另一侧同样的手法结扎。髂内动脉结扎多用于盆地出现渗血或者子宫颈渗血。

4. 子宫压迫缝合术：使用较多的是B-Lynch缝合，将子宫取出后，推到膀胱位置，助手要不停对子宫进行压迫按摩，在子宫切口下3厘米处子宫旁3厘米处进针，然后在子宫口的上方3厘米处子宫旁4厘米处出针，缝线腰绕开子宫底部，子宫后壁与前壁对应处要从左侧进线穿透宫腔，从右侧出针，绕回前壁，另一侧同样方法缝合，在子宫切口下方收紧缝合线，打结。

5. 经导管动脉栓塞术：任何难治疗的产后出血都可采用此方法治疗，但产妇若出现弥散性血管内凝血、造影剂过敏、身体不能随意挪动以及生命体征开始不稳时，禁止使用经导管动脉栓塞术。

6. 子宫切除术：当任何保留子宫治疗方法都无效后，可采用子宫切除术，通常都是子宫次全切除术，如果胎盘前置或者有一部分胎盘已经植入子宫颈内要行子宫全切除术。产妇产后大出血后，很快会出现弥散性血管内凝血，因此，如果经过常规处理止血效果不理想或者出血持续性加重，产妇身体循环情况已经不稳定，要当机立断进行子宫切除术。

子宫收缩乏力是造成产后出血的重要因素，子宫收缩情况如何取决于肌糖原和三磷酸腺苷这些可促进宫缩物质的含量，若促进宫缩物质能量不足就容易发生宫缩乏力，进而发生产后出血。宫缩乏力性产后出血在临床诊疗中，重要的一点是安抚好产妇。出血是非常危险的事，可能会危及产妇生命安全，所产妇与家属都非常紧张，医护人员一定要做好家属的解释工作，提高家属的支持，进而提高治疗中的依从性。通常子宫收缩乏力性产后出血的治疗会使用宫缩素，宫缩素可有效刺激子宫平滑肌，进而使子宫颈扩张，达到止血的功效。

产后出血在分娩后2小时内出血量最大，大概占24小时内出血量的67%左右，所以产后2小时内必须密切监测产妇生病体征变化，观察状态，血压、脉搏、呼吸等，不能粗心大意，特别注意观察子宫缩复的情况和出血量。造成产后宫缩乏力的因素有全身性的和局部性的，全身性因素可能是产妇在妊娠期出现肝炎或贫血造成的，此外，产前精神压力过大出现了抑郁问题，患有重度妊高症等都会造成产后宫缩乏力；局部因素主要有子宫发育不良，羊水量过多，患有瘢痕子宫以及出现巨大儿等，都属于局部因素引起的产后宫缩乏力。这些问题在产妇分娩前就要重视，及早解决，避免发生产后出血的危险。