一例血液灌流联合血液透析抢救有机磷中毒的观察和护理

一例血液灌流联合血液透析抢救有机磷中毒的观察和护理

韩茜

如东县人民医院 江苏如东 226400

【摘要】目的:总结一例利用血液灌流联合血液透析抢救有机磷中毒的观察和护理经验,以供临床护理参考。结论:针对此患者的病情以及个体情况,制订实施个性化护理措施,合理运用血液灌流和血液透析技术是患者抢救成功和预后好转的关键。

【关键词】血液灌流;透析;护理

据统计,全球每年约3000000人发生急性有机磷农药中毒,造成约250000人死亡,主要分布于中国、印度和斯里兰卡等发展中国家[1] 。目前临床上主要予洗胃、催吐、导泻、解毒药等抢救措施，但对于已经吸收入血液的毒物机体不能有效清除 , 从而对肝肾功能造成损害，血液灌流作为抢救急性中毒的首选血液净化方式,不仅能及时清除患者血液中的毒物,还可消除血液中过量的炎症介质[2] 。我科在内科治疗的基础上采用血液灌流联合血液透析治疗，成功抢救一例有机磷农药中毒的病例。现汇报如下：

1 临床资料

1. 1. 患者陈某，男性，64岁，因“口服辛硫磷4小时”于2015年05月29日入院。患者自行服用农药“辛硫磷”约300ml，在当地医院予洗胃、阿托品3mg静注、解磷定1mg静滴等处理，后转至我院进一步诊治，急诊行洗胃后送至消化内科。既往有外伤致左下肢骨折史。入院查体：T：36.0℃，P：86次/分，Bp:120/80mmHg， 神志尚清，精神萎靡，言语欠利，对答困难，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，颈软，两肺呼吸音尚清，未及明显湿啰音，心率78次/分，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢可及肌颤。

   2. 辅助检查 急诊胆碱酯酶 247IU/L。入院诊断：急性有机磷农药中毒 。

   3. 治疗过程 患者2015-05-29 11:00入我科，遵医嘱予吸氧3L/分、心电监护、静脉注射阿托品，密切观察瞳孔变化，经右下肢股静脉置管建立血管通路，行血液灌流联合血液透析治疗。下机后送入病房继续治疗。06月06日患者神志清，无发热，略有咳嗽，无痰，主诉无不适，患者家属经协商后要求回当地医院治疗，予06月07日出院。

2 护 理

2.1 心理护理 农药中毒特别是服毒自杀者都有不同程度的心理障碍，并由此产生系列消极情绪，因此护士应抓紧实施心理疏导的关键时期，以理解同情的态度努力与患者沟通，鼓励其说出内心的痛苦矛盾，使患者积极配合治疗。本病患者入科后心情抑郁，护理人员应注意自身的言行举止，不要给患者带来不良刺激，选择对患者最有感情的人做陪护，安慰患者，耐心做好劝服工作，向患者及家属讲解血流透析联合血液灌流治疗的目的、方法、效果、注意事项及治疗成功的病例，减轻他们的恐惧心理，使其积极配合治疗，从而增强战胜疾病的信心。

2.2 置管的护理 用通俗易懂的语言讲解置管的重要性、方法及配合事项，签署深静脉置管同意书。置管时护士配合医生操作，安置好病人体位，指导患者制动，转移注意力，随时观察生命体征及病情变化。严格无菌操作，置管后用无菌纱布外敷穿刺针眼处，胶布妥善固定。上机后观察血路通畅情况，随时调整，妥善固定血管通路。当患者躁动时适当给予压束，固定好手脚，尤其是穿刺侧的下肢，防止深静脉置管移位脱出。保持局部清洁干燥，注意观察穿刺处有无出血、渗出、红肿并及时处理。治疗过程中经常巡视检查血管通路，避免扭曲受压。治疗结束后肝素封管备用，无菌敷料包裹裸露置管部分，妥善固定，换药1次/天。

2.3 病情观察 急性农药中毒患者病情危重，变化快，应密切观察病人意识、瞳孔、生命体征及尿量变化，做好抢救准备。床旁备好急救药品器材等，治疗过程中给予心电监护、吸氧3升/分，注意观察有无自主呼吸、呼吸频率节律、有无胸闷气急咳嗽、进行性呼吸困难，呕吐时协助患者头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息，暂禁食，并协助病人做好口腔护理。

2.4 观察凝血情况 毒素作用会使病人血液高凝状态，HP有吸附作用，且灌流器吸附的表面积较一般透析膜大，与血液的接触面积大，肝素用量不足或血流量小于150ml/min, 低温环境，均易发生灌流器和透析器凝血，导致治疗的耽搁。因此需特别注意观察，保持体外循环通畅，维持足够的血流量200ml/min,防止管路扭曲折叠。如果血液在动静脉壶内分层，液面上有泡沫，颜色变深，动静脉壶外壳发硬，静脉压、跨膜压升高，均说明有凝血可能，应给予生理盐水200ml快速冲洗，找出凝血原因，加以排除，或追加肝素量，必要时更换灌流器，并通知医生重新调整肝素剂量。

2.5 观察出血情况 血流灌流过程中由于活性炭吸附部分血小板及凝血因子和纤维蛋白，再加上肝素用量较大，可使部分患者出现不同程度的出血倾向。注意观察深静脉置管穿刺处是否渗血以及其他部位有无出血情况，如皮肤粘膜有无瘀点瘀斑，口腔牙龈有无出血，密切观察各个管道的衔接，严防松脱引起出血或空气进入管路引起空气栓塞。

2.6 治疗结束后护理 灌流时间一般是2小时，常用树脂吸附剂对大多数溶质的吸附2小时达到饱和。治疗结束后调整血流量80ml/min,用空气缓慢回血，回血后常规肝素封管，用无菌敷料包裹外露置管，妥善固定，送入病房继续治疗。与病房护士做好交接工作。

3 结 果

06月06日患者神志清，查体：巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，两肺可及干罗音，未及湿罗音，心率95次/分，律齐，未及杂音，腹平软，无压痛，四肢未及肌颤，胸片：右上肺渗出性病变，主诉无不适， 06月07日家属要求回当地医院继续治疗。  

4 讨 论

血液透析既可以通过溶质弥散有效地清除水溶性好的小分子毒物，但是对于脂溶性高与血浆蛋白结合率高的大分子毒物，则难以通过血液透析清除。血液灌流是通过具有广谱解毒作用的吸附装置，利用活性炭或中性大孔树脂巨大表面积的超强吸附力，把进入血液中的脂溶性高、与血浆蛋白结合率高的大分子毒物吸附清除于体外[3]。倘若采用HD+HP疗法便可取长补短，充分利用透析与吸附两种截然不同的治疗原理，在维持内环境相对稳定的同时，快速清除血液中的各种毒物[5]。而合理有效的护理在血液灌流抢救重度农药中毒中起着至关重要的作用。因此医疗护理人员面对有机磷农药中毒的患者在血液灌流透析治疗过程中，要严密观察病情变化，保证患者生命体征稳定，积极预防并及时处理并发症，提高抢救成功率。

参考文献

[1] Mew EJ,Padmanathan P,Konradsen F,et al. The global burden of fatal self-poisoning with pesticides 2006-15：Systematic review[J]. J Affect Disord,2017,219：93-104.

[2] 杨立山,卢中秋,田英平,等. 急性有机磷农药中毒诊治临床 专家 共 识 （ 2016 ） [ J ]. 中 国 急 救 医 学, 2016, 36 （ 12 ）： 1057-1065.

[4] 胡炜科. 有机磷中毒危重症患者的急救临床疗效分析[ J]. 中国高等医学教育,2015（4）：138,144.

[5]赵春生，孙海艳，白欣新，等.血液灌流联合阿托品治疗有机磷 农药中毒临床疗效研究［Ｊ］.创伤与急危重病医学，2019，7（4）： 236-238.