分析规范病案管理后对降低病案ICD编码错误率,提高病案管理质量的影响

分析规范病案管理后对降低病案 ICD编码错误率 ,提高病案管理质量的影响

孙蕾

黑龙江省社会康复医院 150030

【摘要】目的 探讨病案管理规范后对提升病案管理质量和降低病案ICD编码错误率的影响。方法 分别抽取我院2020年1月-2020年6月未实施规范管理前住院病案120份和2020年7月-2020年12月实施规范病案管理后住院病案120份为研究对象；对比实施规范病案管理前后临床病案ICD编码错误发生率。结果 规范病案管理后，病案ICD编码错误率（16.67%）较管理前（74.17%）显著降低，呈现明显差异（P＜0.05）。经深入原因分析，导致临床病案ICD编码错误的原因主要有以下几方面：（1）未按检查报告编码（40.00%）；（2）诊断选择错误（25.00%）；（3）未应用合并编码原则（20.00%）；（4）手术编码选择错误（10.00%）；（5）疑难诊断编码错误（5.00%）。结论 规范病案管理的实施可有效降低临床病案ICD编码错误率，促进临床病案管理质量的提升。

【关键词】规范病案管理；ICD编码错误率；病案管理质量

[Abstract] Objective To explore the impact of standardized medical record management on improving the quality of medical record management and reducing the coding error rate of medical record ICD. Methods 120 inpatient medical records before the implementation of standardized management from January 2020 to June 2020 and 120 inpatient medical records after the implementation of standardized medical record management from July 2020 to December 2020 were selected as the research objects, and the ICD of clinical medical records before and after the implementation of standardized medical record management were compared Coding error rate. Results after standardizing the management of medical records, The error rate of ICD coding of medical records (16.67%) was significantly lower than that before management (74.17%), showing a significant difference (P < 0.05). After in-depth cause analysis, the main causes of ICD coding errors of clinical medical records were as follows: (1) failure to code according to the examination report (40.00%); (2) wrong diagnosis selection (25.00%); (3) failure to apply the principle of combined coding (20.00%); (4) Conclusion the implementation of standardized medical record management can effectively reduce the error rate of ICD coding of clinical medical records and promote the improvement of the quality of clinical medical record management.

[Key words] standardized medical record management; ICD coding error rate; medical record management quality

作为临床医疗活动过程的主要记录、临床实践工作的总结以及我国卫生信息统计的主要来源，病案（病历，case history）无论是在医院管理、科研还是教学、预防等方面都起着至关重要的作用【1】。现代化医疗背景下，临床及人们越来越重视病案信息的获取，而如果想要很好的实现病案信息的检索与利用，那么则必须要保证临床病案ICD编码的准确无误【2】。但近年来，在临床病案管理工作中病案ICD编码错误的情况频频发生，严重影响病案管理质量。为此，本研究将以降低临床病案ICD编码错误率为研究，基于病案ICD编码错误原因分析下，实施规范病案管理，旨在促进临床病案管理质量的提升。现作报道如下：

1. 基线资料和方法

1.1基线资料

分别抽取我院2020年1月-2020年6月未实施规范管理前住院病案120份和2020年7月-2020年12月实施规范病案管理后住院病案120份为研究对象。

1.2方法

（1）品管圈活动：成立品管圈小组，小组成员由我院医学统计科所有人员构成；随后以“降低临床病案ICD编码错误率）为本次品管圈活动主题，并根据本院病案管理工作现状及存在问题制定完善的活动计划；完成活动计划制定后，组织小组成员共同对病案ICD编码错误的原因开展深入分析，找出此次活动的重点，采取针对性纠正措施。（2）建立组织管理体系：为促进规范病案管理工作的顺利开展，本次活动中以ISO 9001质量管理体系为主；实际管理工作中，应对统计室人员工作职责进行明确，将具体责任落实到人头上【3】；基于“持续质量改进、以过程为中心”原则制定病案管理程序文件与作业指导书，贯彻落实规范病案管理理念，并将其充分体现在病案管理各组织、策划以及控制工作中，切实保障病案管理质量。此外，应设定校对检索模块，可通过该模块查找可能存在ICD编码错误的病案，从而纠正病案ICD编码。（3）规范病案管理缓解质控：①规划临床病案阅读流程，应要求充分阅读病案首页、病程记录、检验报道、手术记录以及出院小结等多项内容【4】；②将一些难查病案的ICD编码进行共享，可通过咨询专家或查阅资料等多样化方式促进对患病相关疾病的病因、病理进行理解；切实贯彻临床病案编码步骤及原则纠正或找出正确编码；③注意加强人员之间相互合作：临床病案管理人员应加强相互沟通、交流及工作帮助【5】；同时，还应注重定期教育培训活动的开展与组织，促进病案管理人员之间工作经验的分享与交流。

1.3指标观察

对比规范病案管理前后，病案ICD编码错误率改善情况。对病案ICD编码错误原因进行深入分析提出纠正对策。

1.4统计学分析

本次实验数据录入spss18.0统软件中处理。

2. 结果

2.1对比规范病案管理前后，病案ICD编码错误率

规范病案管理前，共有89份病案ICD编码错误，错误率为89/120=74.17%；31份病案ICD编码正确，准确率31/120=25.83%。规范病案管理后，有25份病案ICD编码错误，错误率为20/120=16.67%；100份病案ICD编码正确，准确率为100/120=83.33%。规范病案管理后，病案ICD编码错误率（16.67%）较管理前（74.17%）显著降低，呈现明显差异（P＜0.05）。详见下表：

表 对比规范病案管理前后，病案ICD编码错误率[n(%)]

2.2病案ICD编码错误原因

规范病案管理后，共有20份病案ICD编码错误，其中有8份（40.00%）未按检查报告编码，5份（25.00%）诊断选择错误，4份（20.00%）未应用合并编码原则，2份（10.00%）手术编码选择错误，1份（5.00%）疑难诊断编码错误。

3. 讨论

作为临床管理工作重要构成部分之一，病案管理工作起着重要作用，因为病案不仅仅具有法律效应的医疗信息档案，是公安、司法等机关部门以及保险工作处理相关事件的重要依据；更是决定临床患者疾病治疗的重要依据【6】。因此，必须做好病案管理。本次研究以减低病案ICD编码错误率为研究，探讨规范病案管理后，对提升临床病案管理质量的影响；而本次研究结果显示，规范病案管理后，病案ICD编码错误率明显较管理前显著降低；经深入分析后，明确病案ICD编码错误原则影响因素主要有以下5点：（1）未按检查报告编码；（2）诊断选择错误；（3）未应用合并编码原则；（4）手术编码选择错误；（5）疑难诊断编码错误。针对上述原因，认为如想降低病案ICD编码错误率，应从注重病案管理质量体系的引入以及相关工作人员具体工作职责的明确、实施品管圈活动、加强教育培训以及加强病案管理各环节质量控制等多方面入手，以此降低病案ICD编码错误率。

综上，规范病案管理的实施可有效降低临床病案ICD编码错误率，促进临床病案管理质量的提升。

参考文献 
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