颅内囊状动脉瘤的破裂风险因素分析

徐志健 陈向林（通讯作者） 侯文仲

清远市人民医院 脑血管病科，广东 清远 511500

摘要：目的 探讨颅内囊状动脉瘤破裂的危险因素。方法 回顾性分析2017年1月至2018年11月在清远市人民医院的130例颅内囊状动脉瘤患者，根据动脉瘤破裂与否，将患者分为动脉瘤破裂组与动脉瘤未破裂组，比较两组的临床资料和动脉瘤特征，对危险因素进行单因素分析，再进行logistic回归分析。结果 单因素分析统计显示年龄、高血压、动脉瘤长径、动脉瘤位置、AR值、SR值等比较结果具有统计学意义（P<0.05）。Logistics回归分析显示年龄、高血压、子瘤、动脉瘤的位置是影响动脉瘤破裂的独立危险因素。结论 年龄、高血压、子瘤、动脉瘤的位置是影响动脉瘤破裂的独立危险因素。

关键词：颅内动脉瘤，破裂，危险因素

Analysis of rupture risk factors for intracranial saccular aneurysms

Xu Zhijian, Hou Wenzhong

(Department of cerebrovascular diseases, Qingyuan People's Hospital, Qingyuan, Guangdong 511500)

Abstract

Objective: To explore the risk factors of intracranial saccular aneurysm rupture.

Methods: This paper retrospectively analyzed 130 patients with intracranial saccular aneurysm in Qingyuan People’s Hospital from January 2017 to November 2018. According to whether there was aneurysm rupture or not, we pided the patients into two groups, which were the ruptured group and the unruptured group. And we compared the clinical data and aneurysm characteristics of the two groups and conducted single factor analysis of the risk factors, and then conducted logistic regression analysis.

Results: The single factor analysis showed that the comparisons of age, hypertension, longest diameter of the aneurysm, location of the aneurysm, AR value and SR value had statistical significance (P<0.05). The logistic regression analysis showed that age, hypertension, secondary tumor and location of aneurysm were the independent risk factors that could influence aneurysm rupture.

Conclusion: Age, hypertension, secondary tumor and location of aneurysm were the independent risk factors that could influence aneurysm rupture.

Key words: intracranial aneurysm, rupture, risk factors

颅内动脉瘤（Intracranial aneurysms，IAs）按照动脉瘤的形态，可以分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、不规则动脉瘤等，其中囊状动脉瘤是最常见的类型。一旦IAs发生破裂，约1/3 患者在未送到医院就已死亡，出血后的IAs再次破裂出血的病死率可高达60%~80%，即使存活，也有约占一半患者会遗留严重的神经功能障碍^[1]，可见，IAs的早期诊断及未破裂前的手术治疗就显得尤为重要。据统计，中国35～75 岁的成年人中患有未破裂颅内动脉瘤（Unruptured intracranial aneurysms，UIAs）的比例高达7%

^[2]。随着医学影像技术进步，更多的UIAs被发现。鉴于动脉瘤破裂带来的高致死致残率的灾难后果及动脉瘤手术治疗存在的风险及费用负担，在临床中对于UIAs破裂的危险因素的评估显得尤为重要。本研究通过对130例颅内囊状动脉瘤患者的临床相关因素及动脉瘤的自身特性进行回顾性分析，探讨动脉瘤可能破裂出血的高危因素，积累国人的动脉瘤循证医学资料，为更好的进行动脉瘤的临床决策和评估提供依据。

1.资料和方法

1.1研究对象 病例纳入标准：2017年1月至2018年11月在清远市人民医院行全脑血管造影确诊的130颅内囊状动脉瘤患者，根据动脉瘤破裂与否，分为破裂组（75例）和未破裂组（55例）。破裂组男性33例，女性42例，平均年龄（55.45±8.8岁）；未破裂组男性33例，女性22例，平均年龄（59.95±10.31岁）。排除标准：（1)创伤、感染等导致的继发性颅内动脉瘤病例；(2)巨大动脉瘤（≥25mm）：瘤颈难以确定且瘤内可能伴有大量血栓；(3)非巨大动脉瘤，但难以确定瘤颈者及明确的载瘤动脉瘤者；（4)动脉瘤显影差导致测量数据误差较大者；（5)囊状动脉瘤者以外的动脉瘤，包括梭形动脉瘤、夹层动脉瘤等；(6)无法从病史资料判断动脉瘤是否破裂者；（7）造影前已在本院或外院行动脉瘤介入栓塞或夹闭者；（8）临床资料不全。

1.2研究方法 收集所有入组患者的临床资料，对性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、动脉瘤部位等定性资料采用卡方检验；对年龄、动脉瘤大小等计量资料采用独立样本t检验，P<0.05表示有统计学差异。并对上述各变量进行单因素分析筛选出有意义的危险因素后进行Logistics逐步回归分析。

1.3统计学处理 采用spss22.0进行统计分析。单因素分析，两组定性资料采用卡方检验；计量资料采用独立样本t检验；多因素分析，影响颅内动脉瘤破裂的独立危险因素分析采用Logistics逐步回归分析。P<0.05表示有统计学差异。

2.结果

2.1单因素分析结果 单因素分析结果显示，两组患者的年龄、高血压、有无子瘤、动脉瘤长径、动脉瘤位置、AR值、SR值的差异有统计学意义。两组患者的性别、糖尿病、吸烟、饮酒、瘤颈宽度的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1-2。

2.2 Logistic回归分析 由Logistics逐步回归分析，结果显示进入回归方程的因素为年龄、高血压、子瘤、动脉瘤的位置（以椎基底动脉动脉瘤为参照，颈内动脉动脉瘤）是影响动脉瘤破裂的独立危险因素。意味着，低年龄患者、非颈内动脉动脉瘤、有子瘤、高血压更易导致动脉瘤的破裂。其中低于60岁患者的优势比为4.885,95%置信区间为1.572-15.177；高血压的优势比为5.381,95%置信区间为1.643-17.628；有子瘤破裂的优势比为4.218，95%置信区间为1.086-16.383；非颈内动脉动脉瘤破裂的优势比为17.8倍。见表3。

表1 两组定性资料的比较

表2 两组定量资料的比较

表3 Logistics回归分析结果

备注：具体赋值方法：≥60岁=0；＜60岁=1；有子瘤=1；无子瘤=0；有高血压=1；无高血压=0；动脉瘤位置分类，以椎基底动脉瘤为参照。

3.讨论

颅内动脉瘤的破裂机制十分复杂，其具体破裂影响因素尚未明确。本研究通过对颅内囊状动脉瘤患者的临床资料及动脉瘤特征的诸多因素分析显示，年龄、高血压、子瘤、动脉瘤的位置是影响动脉瘤破裂的独立危险因素。

目前有研究认为，动脉瘤破裂风险会随着年龄的增长而升高。Greving等^[3]认为年龄大于70岁是IAs破裂的危险因素，这可能与老年人血管弹性和顺应性降低有关。Etminan等^[4]研究发现年龄较大是IAs破裂的危险因素，但具体年龄界限值未明确。这可能考虑到随着年龄增长，血管硬化变脆，弹性下降，血流冲击下容易发生动脉瘤破裂。但是也有相关的报道与之有差异。De Marchis GM等^[5]研究提出IAs发生破裂的高发年龄段为50-59岁，此后随着年龄增长，其动脉瘤破裂率反而会下降。Erdem等^[6]研究提出对于颅内小动脉瘤（直径<5 mm），年龄<50岁是动脉瘤破裂的独立危险因素。在本研究中，囊状动脉瘤未破裂组患者当中，平均年龄（59.95±10.31）岁，其中<60岁有23人，≥60岁的有32人；囊状动脉瘤破裂组患者中，平均年龄（55.45±8.80）岁，其中<60岁有50人，≥60岁有25人。统计显示年龄<60岁患者其动脉瘤破裂率明显高于年龄≥60岁患者，差异有统计学意义（P=0.005）。这与上述有关报道符合。考虑到的原因可能是老年人机体代谢减慢，生活节奏缓慢，而中青年人生活中更多的存在劳作、剧烈运动等会引起情绪血压波动的因素，从而诱发动脉瘤破裂。

高血压在IAs形成和破裂的作用一直受到关注。目前普遍研究认为高血压与IAs的进展和破裂有密切关系。国内康慧斌、刘爱华等^[7]通过分析581例IAs患者，得出合并高血压(OR=1.778,95％ CI:1.101～2.870,P=0.019)是动脉瘤破裂的独立危险因素。Miyazawa等^[8]对39例IAs持续生长进展的患者研究发现，有34例有高血压病史，表明高血压可能促进动脉瘤进展而导致破裂。Lindgren等^[9]对芬兰的IAs患者的研究发现未破裂动脉瘤患者当中，有更高比例服用了降血压药，而发生破裂的动脉瘤患者中，更多未服用降压药，或是血压控制不佳。本研究中，存在高血压病的患者有87例，其中发生动脉瘤破裂有57例，破裂率为65.5%；不合并高血压的患者有43例，其中发生动脉瘤破裂有18例，破裂率为41.9%。合并高血压的患者其动脉瘤破裂率明显高于无高血压的患者，两组患者在高血压的对比差异具有统计学意义（P=0.01）。其中的机制可能是：（1）长期高血压作用下，导致血管壁脂质沉积、平滑肌细胞变性、弹性蛋白合成减少，继而发生粥样硬化、脆性增加；（2）高血压患者的血压波动较正常人大，其发生血压波动时，会对动脉瘤壁产生剪切力，损失瘤壁处的弹性纤维，导致动脉瘤破裂。

IAs的位置是影响动脉瘤破裂风险的重要因素。不同位置的动脉瘤其血流动力学存在差异，因此位置差异可能影响动脉瘤的破裂风险。Aguilar等^[10]研究得出位于血管分叉处的动脉瘤更容易发生破裂，他们认为位于血管分叉处的动脉瘤所承受的血流剪切应力大，因而更易破裂。目前多数观点认为位于大脑动脉环的前交通动脉瘤和后交通动脉瘤的破裂风险最高。Wermer等^[11]研究认为动脉瘤的破裂的相对危险度会因动脉瘤的位置不同而不同，指出后交通动脉瘤破裂的相对危险度最高，为1.8，而大脑中动脉瘤破裂的相对危险度最低，为0.4。Prestigiacomo等^[12]研究得出破裂危险性最高的是前交通动脉瘤，而破裂危险性最低的是颈内动脉瘤。王珏等^[13]对134例多发性IAs患者分析，发现前交通动脉瘤破裂率明显高于颅内其他部位的动脉瘤。本研究中，单因素分析显示动脉瘤位置是动脉瘤破裂的危险因素，前交通动脉的动脉瘤的破裂率最高，达到88.24%，破裂率最低的是颈内动脉的动脉瘤（11.11%）。Logistics逐步回归分析显示动脉瘤的位置是影响动脉瘤破裂的独立危险因素，非颈内动脉动脉瘤更易破裂。

子瘤形成原因可能是因为瘤内较高压力，在血流冲击下，使原本就薄弱的动脉瘤壁形成一个更加薄弱点并突出瘤壁表面，当瘤体内压力进一步增加，瘤内血流就会冲破子瘤，造成动脉瘤破裂。在国内外众多研究当中，均提示IAs表面子瘤形成会大大增加动脉瘤破裂风险。Hino等^[14]发现动脉瘤表面子瘤形成会严重增加动脉瘤破裂风险。邱涛等^[15]研究发现子瘤的形成可通过血流动力学改变，导致导致子瘤血管内壁内皮的损害加重，从而增加动脉瘤破裂风险。本研究当中，合并子瘤的颅内动脉瘤破裂率为91.18%，无合并子瘤的动脉瘤破率为56.41%；合并子瘤的颅内动脉瘤破裂率明显升高，其对比差异具有显著的统计学意义。

综上所述，本研究显示年龄、高血压、子瘤、动脉瘤的位置是影响动脉瘤破裂的独立危险因素，通过这些危险危险因素的评估，可以预测动脉瘤破裂的风险，有望对高破裂风险的囊状动脉瘤及早干预治疗，降低破裂风险，减少致死率、致残率。本研究作为单中心的研究，样本量相对不足，难免造成统计学的偏倚，研究结果具有局限性。

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