慢性乙型肝炎的中医证候探讨

慢性乙型肝炎的中医证候探讨

周芹 1，周建勇 1，周磊 1

泰兴市中医院，江苏 泰兴 225400

摘 要：目的 研究慢性乙型肝炎患者在临床上的中医证型分布规律，探讨不同中医证型与ALT、HBV DNA拷贝数之间的关系。方法 收集自2016年1月至2018年12月于泰兴市中医院就诊的186例慢性乙型肝炎患者资料，根据中医证型分组，分析不同中医证型与ALT、HBV DNA拷贝数关系。结果 186例慢性乙型肝炎患者临床辨证分为5个中医证型，其中肝郁脾虚型占33.3%，肝胆湿热型占29.6%，肝肾阴虚型、瘀血阻络型、肝气郁结共占36.1%。肝郁脾虚证组HBV DNA滴度水平最高，与其他四型相比差异有统计学意义（p<0.05）。肝胆湿热证组ALT水平高于其他证型，差异有统计学意义（p<0.05）。结论 慢性乙型肝炎患者临床证型以肝郁脾虚证和肝胆湿热证最为常见。肝胆湿热证的肝细胞炎症反应明显。肝郁脾虚证的病毒复制能力最强。

关键词：慢性乙肝；中医证型；ALT；HBV DNA

乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的慢性乙型肝炎是一种严重威胁全世界人民健康的传染病，全球目前有超过2.5亿HBV慢性感染者，每年超过88万人死于HBV感染引起的相关疾病^[1]。2015年中华中医药学会肝胆病专业委员会制定了《病毒性肝炎中医辨证标准》，将慢性乙型肝炎分为肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证和脾肾阳虚证五种中医证型，强调对不同中医证型实施不同治疗，以确保治疗的个体化以及有效性。目前中医药在临床诊治慢性乙型肝炎中发挥着重要作用。现将临床上诊治的慢性乙型肝炎患者的证型分布规律及不同证型之间的相关实验室指标之间的关系进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2016年1月至2018年12月就诊于泰兴市中医院的186例慢性乙肝患者，其中男性96例，女性90例，年龄在18-65岁之间。其中最短病程7个月，最长病程8年。

1. 2 纳入与排除标准

中西医诊断标准分别参照参《病毒性肝炎中医辨证标准（2015 年）》及《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版) 》，排除合并其他类型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌及严重血液系统疾病患者。对病例进行筛选，筛选出符合要求的186例病例作为研究对象。

1.3观察指标：

患者的性别、年龄、中医证型、ALT、HBV DNA。

1.4统计方法

应用SPSS 21.0软件进行数据统计分析。计数资料使用卡方检验，计量资料如符合正态分布且方差齐则采用单因素方差分析，否则采用非参数检验。当P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1中医证型分布

对186例慢性乙型肝炎患者进行中医辨证分型，其中肝郁脾虚证患者例数最多，为62例，占总人数的33.3%，其次是肝胆湿热证，为57例，占总人数的29.6%，肝郁气滞证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证患者较少，分别是26例、23例、18例，分别占总人数的14.0%、12.4%、9.7%。

表2-1 中医证型分布

2.2中医证型与性别分布

在186例慢性乙型肝炎患者，男性患者占96例，女性患者占90例，男女患者人数相当。肝胆湿热证中的男性患者数量比女性患者多，而脾肾阳虚证中的女性患者多于男性患者。但经卡方检验，2 =5.387，P=0.244>0.05，表明在各中医证型中，男女性别的分布差异无统计学意义。

表2-2 中医证型与性别

2.3中医证型与年龄段分布

如表2-3显示，不同中医证型患者的年龄段分布不同，肝郁脾虚证与肝胆湿热证患者主要分布在30-39岁、40-49岁的年龄段，肝肾阴虚证主要分布在50-65岁年龄段，瘀血阻络证主要分布在40-49岁的年龄段；脾肾阳虚证主要分布在40-49、50-65岁两个年龄段。经卡方检验， 2=36.358，P=0.000<0.05，表示慢性病毒性乙型肝炎的中医证型在在不同年龄段分布的差异有统计学意义。

表2-3 中医证型与年龄段分布

2.4不同中医证型与ALT的关系

如表2-4显示，不同中医证型患者ALT水平不同：肝胆湿热证＞肝郁脾虚证＞肝肾阴虚证＞瘀血阻络证＞脾肾阳虚证。两两比较，肝郁脾虚证与肝胆湿热证（P<0.001）、肝肾阴虚证（P=0.001）、瘀血阻络证（P<0.001）、脾肾阳虚证（P<0.001），差异有统计学意义。肝胆湿热证与肝肾阴虚（P<0.001）、瘀血阻络证（P<0.001）、脾肾阳虚证（P<0.001），差异有统计学意义。而肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证之间两两比较差异无统计学意（P>0.05）。

表2-4 中医证型与ALT水平

2.5不同中医证型与 HBV DNA的关系

如表2-5所示，肝郁脾虚证患者的HBV DNA病毒载量在≥1.0E+06的区间所占比例为62.90%；肝肾阴虚证和瘀血阻络证患者HBV-DNA病毒载量在1.0E+04-1.0E+06的区间分别占比为61.65%和52.17%。经卡方检验，2=33.553，P=0.000<0.05，说明不同中医证候与 HBV-DNA 病毒载量区间的差异有统计学意义。

表2-5 中医证型与 HBV-DNA（IU/ml）病毒载量分布

3 讨论

慢性乙型肝炎在中医学中属于“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“臌胀”、“疫毒”等疾患范畴。中医学认为，正气亏虚，湿、热、郁、毒、痰、瘀等多种因素交织，相互作用导致慢性乙型肝炎发病^[2]。在本次研究的数据显示在慢性乙型肝炎的五种中医证型中，肝郁脾虚证患者最多，占比33.3%，其次是肝胆湿热证，占比29.6%。与许多文献研究结果一致，表示慢性乙型肝炎发病是因为正气内虚，无力抵御外邪，内因与外因联合导致。湿热毒邪等蕴结于肝脾，致使肝主疏泄的功能失司，气机运行不畅，肝气郁结，肝木横逆犯脾土，导致脾失健运，从而导致肝郁脾虚。因此肝郁脾虚证是临床上慢性乙型肝炎中是最为常见的证型。

谷丙转氨酶（ALT）主要分布在肝脏中的肝细胞浆内，当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，ALT便从肝细胞中逸出，释放到血液，导致血清中的ALT水平升高，ALT升高的程度可以反映出肝细胞的损害程度，敏感性比较高，是临床上常用的肝功能指标。在本次研究的数据中显示，肝胆湿热证组患者的ALT水平明显高于其他证型，说明肝胆湿热证患者的肝细胞损伤程度较为严重，肝细胞炎症反应明显。这与雷长国等^[3]研究发现一致。

HBV DNA是HBV感染的最直接且灵敏度高的指标，HBV DNA阳性是诊断乙型病毒性肝炎的必要证据，HBV-DNA的滴度水平代表了病毒复制的活跃程度以及传染力的强弱。本次研究结果显示，肝郁脾虚证患者HBV-DNA病毒载量在≥1.0E+06 的区间占62.90%，是五种证型中的HBV DNA滴度水平最高的一组，与其他四种证型相比差异有统计学意义（p<0.05），由此可见，肝郁脾虚证患者体内的病毒复制能力最强。提示HBV病毒复制活跃与正气亏虚有一定相关性。正如《黄帝内经》所云: “正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。王国亮等 [4]研究发现HBcAg特异性IFN-γ在各中医证型中的差异具有统计学意义，说明在不同的中医证型中，机体的免疫应答状态各异。

综上所述，慢性乙型肝炎的中医证型与ALT、HBV DNA等指标之间存在着相关性，不同中医证型患者的ALT、HBV DNA存在着一定差异，临床上在中医辨证论治的基础上，结合和利用这一差异能够更好地推动慢性乙型肝炎的中医辨证分型的客观化和规范化。

参考文献

[1] WHO.Global hepatitis report,2017[EB/OL].[2019-11-06].https://www.who.int/hepatitis/publications/global-hepatitis-report2017/en/.

[2] 陈寅萤，王忠，南景一，等.中医药治疗慢性乙型肝炎的研究进［J］．世界中西医结合杂志,2019,15 (4):779.

[3] 雷长国,覃建锋,蔡林.慢性乙型肝炎中医证型与临床检验指标相关性研究[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(3):357-358.

[4]王国亮.慢性乙型肝炎患者外周血单个核细胞产生HBcAg特异性γ-干扰素水平与中医证型关系[D].福州:福建中医药大学,2014.

基金：江苏省中医药管理局科技项目资助

项目名称：逍遥散联合替诺福韦酯治疗肝郁脾虚型慢性乙肝的临床研究

项目编号：(YB2017086)