臌胀病的中医诊疗经验

臌胀病的中医诊疗经验

任前军 杨小翠 李久黔 陈永祥

遵义市第四人民医院，贵州省， 563000

摘要：臌胀病是为现代肝硬化腹水或难治性腹水的中医病名，诊疗过程中，多次遇到经过西医院或经口服中药汤剂治疗后效果不佳的患者来诊，结合所了解的信息加以运用，效果倍感欣慰，再沿师指之路逐一查阅，原来树有其根，水有其源，前辈们共有其范。所获心得与同道分享，不足之处寄希望于前辈及同道们不吝指导。文章主要以臌胀病的理论来源、现代治疗经验及个别案例分析进行系统性介绍，以期有助于诊疗。

关键词：腹胀 臌胀病 中医诊疗

一、概述

臌胀病是临床上很难治疗的疾病。从祖国医学角度上看，引起臌胀病的因素有不节酒食、情志所伤、虫毒所侵或黄疸、胁痛、癥积所变，从现代医学角度上看，主要有病毒性肝炎（从疾病预防控制局得知，近年来我国病毒性肝炎人数超过百万）、药物及肝毒性物质、细菌及寄生虫、脂肪肝、酒精肝、自身免疫性肝病、代谢异常、遗传、创伤及其他等因素。发病机理上可以概括为一切因素在岁月及时辰过程中作用于机体，引起的类似于臌胀病样表现的损害。如果从肝硬化腹水的病理临床表现上看，可以概括为肝组织在疾病发生发展过程中的免疫损伤、缺血缺氧和内毒素血症^[1]等综合因素作用下出现的肝硬化腹水，继而并发难治性腹水、肝癌、消化道出血、肝衰竭、肝性脑病等临床表现，治疗上无不是解除或对抗病因、限盐、利尿、放水，腹水回输、转流、门体分流、人工肝、移植。临床上遇诊的臌胀病多源于经过西医反复治疗或中西联合治疗后效果不佳的患者。在医疗、经济优越情况下，改善后可以维持一定的时间，否则也只能无可奈何地死去（向燕^[2]及杨靖^[3]等对肝硬化死亡关系研究得出，肝硬化死亡高，根据各自研究数据性质不同，个别选组对比数据得出死亡率高的达到40%以上）。臌胀病（肝硬化腹水）为中医四大难症之一。

二、理论来源

如《灵枢经》水胀 鼓胀：腹胀，身皆大，大与肤胀（肤胀者，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹窅而不起，腹色不变）等，色苍黄，腹筋起。《中藏经》论水胀脉症生死候：水有十名，黄水者，其根起于脾，其状先从腹肿；风水者，根于胃，状先四肢起至腹满大而通身肿；风中有五生死论：脾风之状，一身通黄，腹大而满，不嗜食，四肢不收持。若手足未青而面黄者可治，不然即死。《医宗金鉴》 金匮要略篇：四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行；谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄；诸黄家，但利其小便；黄家，湿得之，一身尽热而黄，热在里，当下之；黄疸腹满，小便不利而赤，当下；故而制定大黄硝石汤方 （大黄 黄柏 硝石 栀子）茵陈五苓散方 茵陈蒿汤。腹满难治，硝石矾石散主之；硝石入血消坚，矾石入气胜湿。硝石咸寒除热，矾石除骨髓之痼热，临床用以清肾热。临床思维均为气的向下，性质上不管时温下还是寒下或寒温下。肾水者，其腹大脐肿，腰痛不得溺，阴下湿，如牛鼻上汗，足冷，面反瘦。其《温热论》叶香岩外感温热篇：酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。阳旺之躯，胃湿恒多；阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热为一，热病救阴易，通阳难，在于利小便。《瘟疫论》主客交篇：凡人向有他病...，邪留不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也；胁下锥痛者，火邪结于膜膈也；夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，急用三甲散。鳖甲 龟甲 川山甲 蝉蜕 僵蚕 牡蛎 当归 白芍...，也是因为瘀。《湿热论》薛生白湿热病篇：湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。《丹溪心法》鼓胀 中满分消丸、广茂溃坚汤等，涉及用药理念行气化湿、补脾疏肝利水；小便不通 寒，附子 木通 炒大茴香 热 海金沙 滑石 石韦。《格致余论》 臌胀论：脾具坤静之德，有乾健之运，故使心肺阳降，肝肾阴升，天地交泰，故而无病之人。诸邪致脾伤，运化失职，清浊相混，隧道壅塞，瘀郁为热，热久气化成湿，逐成胀满，经曰臌胀是也。并列病例曰：杨兄，嗜酒，年五十，病疟半年，患胀病，诊之，手足瘦而腹大，如蜘蛛状。补气行湿、制肝补脾即可愈。《肘后备急方》治卒大腹水病方：勿食盐，常食小豆饭，饮小豆汁，鲤鱼佳；又方治十种水病，肿满喘促不得卧，以蝼蛄五枚干为末，小便通效。《千金方》三焦脉论 三焦病者，腹胀气满，小腹尤坚，不得小便；小腹肿痛，不得小便，邪在三焦；三焦胀者，气满于皮肤壳壳而不坚痛。水肿论 凡水病忌腹上出水，出水者月死，大忌也。《清代名医医案》秦伯未编纂：叶天士医案，色衰萎黄...久利久泄，古云无不伤肾，是水失火而败，若非援下，徒见泻泄有红，为脾胃湿热，必致中满败坏，组方于生茅术 熟地炭 熟附子 淡干姜 茯苓 车前子；另例，夏季目黄神倦，渐至中焦胀满，延至霜降，上吐瘀血，下便污浊...，议以专通三焦之阳气，驱其锢蔽之浊阴，温补兼进，引仲景白通汤。

3. 现代诊疗经验

再如《刘渡舟肝病证治概要》肝病腹胀脾肾虚寒 加味实脾饮，治疗理念为淡渗利水、理气消胀、健脾和肝补肾阳。广西中医药大学陈永红在乙肝肝硬化腹水的脾肾阳虚证治疗研究过程中，以实脾饮联合西医治疗3月，治疗组有效率93.3%。闫军堂硕士等对刘渡舟教授治疗肝炎后肝硬化证治经验总结得出，肝硬化失代偿腹水属病久肝病传脾及肾，采用扶正为主，根据寒则温，热则清，虚则补，实则泻，根据大便次数及腹胀乏力情况辨别脾肾亏损，扶正与攻邪相用，采用七日补、五日补、三日补配合一日泻方式，使用桂枝汤去甘草合消水丹以及白玉消胀汤治疗，取得疗效。临床理念涉及肝硬化代偿前期主治血，兼顾气，气血为钢。广州中医药大学张爱娟博士在研究晚清民国时期和1978年后文献关于鼓胀（肝硬化腹水）诊治规律研究中发现，症状群均是居于前十位的是腹胀、尿量减少、纳差、浮肿、腹露青筋、消瘦、胁痛、大便不调，病位涉及脾、肝、胃、肾、肺,涉及三焦、募原、胆、心及奇经。病理性质以正虚为本,水湿、血瘀、气滞为互结为患。广西北海市中医药利霞使用益气法在肝硬化腹水治疗过程中取得满意效果，肝硬化腹水出现后虚实夹杂居多，益气时扶正法之一，故而取得疗效。山东省荷泽地区中医院郭朋博士及北京解放军302医院刘士敬博士在国医论坛上针对三焦与肝硬化腹水关系方便，以《普济方》中所述三焦论述着手，从《圣济总录》、《太平圣惠方》列选出徒都子补气丸治疗肝硬化腹水收效甚多。尹周安博士在与大师熊继柏临诊间，针对诊治重症肝病用方思路与经验方面，出现黄疸持续不退、发热、臌胀、出血、肝昏等中医用方诊疗取得进展，从经方到临诊，剖析具体，思路清晰，视野开阔。《刘方柏重急奇顽证医案》重证篇 “绝招”嫁接更能创造奇效。刘方柏顽症多瘀, 久病入络, 五脏所伤穷必及肾, 补下启中论。

3. 病案举例

男某，6旬过半，饮酒史50年，于去年7月外三甲医院诊断慢加急性肝衰竭治疗无效来诊。因“腹胀、尿黄、乏力1月，伴少尿1天”入院。据家属交代，嘱其家中颐养，实属无奈而诊。症见腹部彭隆，胀大为鼓，腹壁脉络显露，尿黄身黄，疲乏无力，少气懒言。时而干咳无痰或痰粘于候间不易咳出，便溏，日数十次，口干，口渴，尿少尿赤，略尿痛，纳差，午后、夜幕及纳少胀甚。唇干裂而痛，舌干红降，苔黄厚燥，脉浮细数，重取则无。体查：T:37.1 ℃ P:113次/分R:22次/分BP:113/74mmHg 体重55kg，腹围 91CM。少神。面黧黑。消瘦。肝掌（+），巩膜重度黄染，心率113次/分，腹部彭隆，腹壁静脉显露，腹部压痛，Murphy（-），肝区叩痛。移动性浊音阳性。扑翼样震颤（-）。胸部CT：左肺下叶少量炎症。双肺气肿，散在纤维化灶。全腹部CT：肝硬化、脾大、腹水。腹腔部分肠管增厚，水肿？门静脉CTV：门静脉高压伴侧支循环形成，疑胃脾分流。诊断：鼓胀病 水湿瘀阻三焦证（酒精性肝硬化 失代偿期 Child-pugh分级C级并肺部感染，慢加急性肝衰竭，肝肾综合征，自发性腹膜炎，低蛋白血症 ，低钾血症）。与师坤意后采用名老方柏补下启中法为基础。组方：熟地黄120g枸杞子30g山茱萸20g肉桂10g龟甲20g ^先煎肉苁蓉15g山药30g 厚朴30g 海金沙30g^包煎鸡内金15g土鳖虫10g猪苓10g蝼蛄15g人参10g 白术 60g茵陈 30g栀子 10g赤芍10g知母10g白附片15g^先煎鳖甲20g ^先煎莪术10g 黄精20g怀牛膝10g炙甘草10g。期间，根据便、脉、腹胀情况小有调整。此方加减，先后使用近40剂。

住院期间，部分检验数据见附表1，联合蛋白、丁二磺、补钾、调菌群等改善后出院继续中药调理，随诊期间，超声提示腹水消失。生活质量改善。于今年2月，多次饮酒后腹胀再现，当日饮酒后黑便神昏抽搐来诊医治无效死亡。

小结 臌胀病在临床上很是棘手，古言不治之症，是未得其术，亦有病入膏髓而不得其治。已故者有所治过之祸（如臌胀病患者低钠、低蛋白、低血压、少尿或无尿，胶体压不足的同时，纠钠利尿也只是徒劳，且多死于水绝阳，邪火并于龙雷君之火越上而不归其位而死。即使条件优越，最终也难逃邪耗其精致枯竭而死），有所治不及之时（臌胀病轻微时尚可代偿，久之邪祸他脏，故而穷必及肾，久久众衰，故若久不顾其真，祛其邪，实属治之过）。

参考文献：

[1]谢渭芬，陈岳祥.Clinical Hepatology.临床肝脏病学[M].北京:人民卫生出版社2012年.

[2]向燕. 肝硬化肝衰竭合并感染患者预后因素分析[D].南华大学,2020.

[3]杨靖,孙帅玲,谢雁鸣,杨薇,王卓月,庄严.35984例肝硬化患者入院节气与死亡时辰规律的真实世界研究[J].辽宁中医杂志,2015,42(11):2049-2053.